关节镜下手术结合持续负压吸引治疗膝关节髌前滑囊炎

蔡彬，张长虹，陈庚，钱增杰，李涛，张平

(江苏省宿迁市钟吾医院骨科，江苏 宿迁 223800)

膝关节周围有很多滑囊，正常情况下囊内存在少量液体以适应膝关节的活动。髌前滑囊位于髌骨和皮肤之间，不与关节囊相通。在正常情况下滑囊内有少量滑液，当外伤、感染等原因致囊液增多，从而引起髌前滑囊炎。采用保守治疗多可获得满意效果，当非手术治疗无效时需手术治疗，传统手术方式多采用开放式切除手术。我院自2014年4月至2017年4月对16例保守治疗无效患者采用关节镜下髌前滑囊切除术结合持续负压吸引，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例共16例，其中男6例，女10例；左7例，右9例；年龄35～72岁，平均56岁。囊肿最大12 cm×15 cm，最小3 cm×3 cm。所有患者均有明确外伤史，其中9例经过保守穿刺抽液及激素治疗后复发。病程时间1～8个月不等。术前均行X线、彩超及MRI检查，明确诊断为单纯髌前滑囊炎。

1.2 手术方法 采用腰麻或者硬膜外连续麻醉，平卧位，大腿根部上止血带，碘伏消毒手术野，铺无菌巾单。用注射器向囊内注入2 mL美兰注射液后，连接关节镜相关设备。于滑囊外下及内上，距滑囊边缘1 cm处，作5 mm切口作为手术通道，置入关节镜和手术器械，钝性穿刺锥和镜鞘直接插入囊腔内，吸出蓝色的滑囊液体，而后反复注入灌注液(生理盐水3 000 mL+0.1%肾上腺素1 mL)，镜下可见滑囊内壁被美兰染色，另一通道，置入刨削器，将染色的滑囊组织完全切除，术后外下切口内置入1根硅胶引流管，接负压持续吸引，压力维持在20～25 kPa。弹力绷带加压包扎。

1.3 术后处理 术后常规口服抗生素3 d。患肢伸直位制动2周，引流管接负压吸引5 d后拔除，继续加压包扎至术后第7天。术后2周拆线，并逐步行膝关节活动度(range of motion，ROM)锻炼，4周后基本恢复术前的膝关节功能水平，可以参加简单的日常劳动及工作。

2 结 果

所有患者均获随诊，随诊1～6个月，平均3个月。手术切口均无感染，均甲级愈合。周围无神经瘤性疼痛，无局部压痛，膝关节活动良好。术后4周膝关节功能完全恢复，无一例复发。术后送病理报告示髌前滑囊慢性炎或增生性炎症。典型病例为一66岁女性患者，外伤后右膝肿块1个月入院，诊断为右膝髌前滑囊炎，入院后行关节镜下滑囊切除术，术后恢复良好。手术前后影像学资料见图1～4。

3 讨 论

创伤性损伤是膝关节髌前滑囊炎最重要的致病因素。分为急性损伤及慢性损伤。其中慢性损伤较为常见，往往是长期、持续、反复的摩擦引起[1]，多发生长期跪姿的人群。急性损伤多为一次偶然的急性外伤后迅速出现，滑囊积液往往是血性，色淡红，处理不当多转归为慢性滑囊炎。治疗多以非手术治疗为主，临床常用方法为关节腔穿刺，抽净囊液，腔内注射曲安奈德2.5 mL，弹力绷带加压包扎，将滑囊与基底保持密切接触，膝关节制动等。但是，临床上复发率较高，对于非手术治疗无效的患者，长期髌前积液、肿胀，滑囊出现纤维化，滑囊增厚并伴有痛性结节的患者，应采用手术切除滑囊组织。开放性滑囊切除术有很多缺点，如对于过大囊肿，切口往往要超过滑囊的直径，创伤过大，感染概率较高，患者术后痛苦大，瘢痕形成影响美观甚至引起疼痛，对膝关节的功能有一定的影响。再者，髌前滑囊为皮下滑囊，因长期发炎，滑囊与皮肤紧密黏连在一起，手术剥离前壁时，容易引起皮神经的损伤，甚至刺破皮肤引起皮肤坏死等。文献报道切口皮肤的并发症为20%[2]。

图1 术前标记肿块范围及进镜点

图2 镜下可见美兰染色后的纤维条索、黏连索带和增厚的滑囊壁 图3 根据美兰染色范围，带齿刨削器彻底刨除增厚囊壁

图4 术后1个月复查，滑囊无复发

随着关节镜技术的发展应用，对于一些非关节腔内疾患，亦使用关节镜处理，如臀肌挛缩症、腕管综合征、四肢关节处皮下滑囊炎等[3-4]，获得满意效果。本组病例采用关节镜下髌前滑囊切除术结合负压持续吸引治疗髌前滑囊炎，随访结果无切口皮肤感染、坏死、疼痛，无膝关节功能受限，无囊肿复发等开放手术相关的并发症发生。

结合本组16例手术体会，我们认为：a)传统膝关节腔内的镜下手术，穿刺及建立操作通道时容易损伤隐神经髌内下支，但对于髌前滑囊炎，不需要进入关节腔，操作空间相对较大，所以穿刺点及入路根据囊肿的部位灵活选择，我们的经验是在囊肿的内上及外下，可以避开损伤隐神经髌内下支，避免术后切口引起神经瘤所致的疼痛；b)术前在滑囊内注入美兰注射液，让其充分地与囊内壁接触并染色，有利于术中镜下观察囊肿的全部壁层部分，并予以彻底切除，避免残留滑囊组织；c)术中采用低温等离子系统彻底止血，可以有效避免滑囊周围血管损伤引起术后腔内再次出血引起复发[5]；d)放置引流管，持续负压吸引5～7 d后拔除，可以增加创面成纤维细胞增殖和微血管密度，增加周围神经末梢分泌神经肽类和P物质，促进创面愈合，同时可以使皮肤与髌前筋膜紧密贴合，不留死腔，避免囊肿复发[6-7]；e)对于巨大的囊肿组织，范围波及髌骨两侧，可以通过更换关节镜及刨削器通道，这样可以将囊肿悉数切净；f)部分患者囊壁组织较韧，刨削器有时无法有效刨削，可使用半月板兰钳铰碎后，再用刨削器吸净。

综上所述，关节镜下手术结合持续负压吸引治疗髌前滑囊炎具有创口小、对周围其他组织损伤小、手术彻底无残留等优点。放置引流管，持续负压吸引可以促进创面愈合并使皮肤与髌前筋膜紧密贴合，不留死腔，避免囊肿复发。

参考文献：

[1]Freys SM.Olecranon and prepatellar bursitis[J].Langenbecks arch chir suppl kongressbd，1997，114：493-496.

[2]Gendernalik JD，Sechriest VF 2nd.Prepatellar septic bursitis：a case report of skin necrosis associated with open bursectomy[J].MilMed，2009，174(6)：666-669.

[3]张羽飞，王寿宇，王立德，等.关节镜术在治疗关节外疾病中的应用[J].中国内镜杂志，2008，14(2)：191-193.

[4]段圆慧，田孟强，刘军，等.关节镜下手术治疗四肢关节滑囊炎[J].中国微创外科杂志，2013，13(8)：738-740.

[5]陈峰，金先跃.关节镜下等离子刀治疗髌前滑囊炎[J].中国内镜杂志，2008，14(5)：531-533.

[6]李宏，王欣.负压引流与常规引流在巨大坐骨结节囊肿手术中的疗效比较[J].中国现代医生，2016，54(1)：33-35.

[7]韩庆斌，毕长城，周耀君，等.负压封闭引流技术治疗巨大外伤性滑膜囊肿[J].中华创伤骨科杂志，2011，13(5)：486-488.