经椎旁肌间隙椎弓根钉矫形术治疗脊柱侧凸

陆向东，赵斌，赵轶波，王永峰，赵晓峰

(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

脊柱侧凸常导致脊柱平衡失调，对患者的骨骼发育及心肺功能造成严重的负面影响[1]。近年来研究发现，早期保守通常治疗效果良好，而对于保守治疗无效的，及时手术则是最理想的方法。传统的脊柱侧凸矫形手术入路对脊柱周围组织剥离范围很大，造成出血等并发症较多。自2008年6月至2016年12月，我们通过对脊柱后方解剖结构的研究[2-3]，利用脊柱背部多裂肌与最长肌自然间隙分离显露椎弓根钉置钉点置钉，完成了脊柱矫形固定，节段融合，与传统手术比较取得了满意的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例，男9例，女4例；年龄13～59岁，平均21.45岁。其中，特发性脊柱侧凸7例，先天性脊柱侧凸3例，退变性脊柱侧凸3例。所有患者术前均接受常规站立位全脊柱正侧位X线检查，仰卧位反向弯曲X线检查(bending像)、CT扫描及三维重建、MRI扫描检查。术前Cobb角为23°～62°，平均(40.12±0.53)°；腰椎前凸角11°～45°，平均(17.68±2.94)°；椎体旋转(Nash-Moe法)0度3例，Ⅰ度7例，Ⅱ度3例。旋转度1°～5°。术前均进行正规保守治疗，症状均未改善。

1.2 手术方法 取俯卧位，后正中切口，切开浅层筋膜，沿棘突两侧旁切开，胸椎切开胸背浅层肌，腰椎切开腰背筋膜，显露深层肌群。自内侧多裂肌，外侧最长肌间隙钝性分离，可显露双侧小关节突及横突，术中根据畸形类型及范围，连续或间断两侧椎弓根螺钉固定在顶椎上下各3～6个节段椎体，C型臂透视检查螺钉位置满意，预弯连接杆旋棒矫正胸腰椎畸形。选择性于胸椎横突间，腰椎横突表面及关节突外侧植骨，植骨材料为同种异体骨小粒，放置引流管，闭合切口(见图1)。

图1 经椎旁肌间隙手术入路示意图

1.3 疗效评价 术后引流量少于50 mL时拔除负压引流管，一般为术后第2天；常规应用抗生素48 h；术后行X线、CT检查。术后1周可佩带胸腰支具离床活动，支具固定2个月。所有患者均门诊随访。分别在术后1周，3、6、12个月进行随访，此后每年随访1次，记录末次随访结果。脊髓神经功能评价采用日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分，采用Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评分标准判定恢复情况。

2 结 果

本组患者手术顺利，手术时间120～240 min，平均146 min；手术出血量180～310 mL，平均210 mL；手术后引流量150～250 mL，平均200 mL。无疼痛症状加重的病例，无并发症发生。

所有患者病例资料完整，均门诊随访，随访时间12～102个月，平均58.63个月。术前、术后及末次随访Cobb角分别为(40.12±0.53)°、(13.92±0.64)°、(14.57±0.78)°，腰椎前凸角分别为(17.68±2.94)°、(30.26±2.17)°、(28.71±2.45)°，ODI分别为(53.22±1.81)%、(26.33±0.76)%、(27.84±0.68)%，JOA评分分别为(14.37±0.54)分、(29.73±0.71)分、(29.16±0.61)分，术后及末次随访与术前相比差异均有统计学意义(P<0.05)，末次随访与术后当时相比差异无统计学意义(P>0.05)。13例患者均获得植骨融合，无螺钉松动、断裂、脱出。

典型病例为19岁男性患者，2014年5月因腰背部畸形入院，入院诊断特发性脊柱侧弯，入院完善相关检查，行经椎旁肌间隙椎弓根钉矫形手术，术后畸形得到矫正，手术前后影像学资料见图2～5。

图2 患者术前大体照 图3 术前正侧位X线片示特发性脊柱侧凸 图4 术中装置椎弓根螺钉后大体照 图5 术后正侧位X线片示胸腰椎畸形得到矫正

3 讨 论

3.1 脊柱侧凸手术方式的选择 脊柱侧凸是发生在肌肉骨骼系统最常见的畸形之一，外观畸形、正常脊柱退变、疼痛等对患者的心理、生理、生活等多方面都会产生影响，严重者脊髓受压导致截瘫。脊柱侧凸的手术治疗方式分为后路手术、前路手术以及前后路联合手术[4-5]。目前后路手术是通过椎弓根置钉，安置连接杆，通过旋棒技术进行矫形。在角度较小、柔韧性较好的患者中经常使用，效果明显，严重者需前后联合行截骨治疗。但传统术式中肌肉组织剥离范围广，术中出血、术后感染等并发症多，术后远期肌萎缩及疼痛存在。

后路椎旁肌间隙入路是治疗脊柱侧凸后路手术的一种好的选择，其是在脊柱椎旁肌最长肌和多裂肌两肌间的自然生理间隙分离，多裂肌走行在小关节突内侧椎板附着，最长肌走行在小关节突外侧及横突，两肌间即可显露椎弓根入钉点，只需掌握好脊柱旋转和侧移的角度，置钉不是很困难。经临床证实，此间隙可同时完成椎弓根钉置钉，连接杆安置矫形，横突显露明显，利于植骨充填。

3.2 经后路椎旁肌间隙入路治疗脊柱侧凸的优势 传统的脊柱侧凸手术对椎旁肌等软组织造成的损伤很大，破坏了棘突韧带后方复合体，造成肌肉萎缩、脊柱失稳等严重后果[6]。Stevense等[7]在比较后路椎旁肌间隙和传统后正中入路手术中的椎旁肌内压后发现，肌间隙入路肌内压是传统入路肌内压的1/3左右，传统手术需强力牵拉椎旁肌，术后易造成腰椎手术失败综合征。单纯后路肌间隙入路最大优势是无需对肌肉进行椎板下剥离，对外侧最长肌轻微牵开即通过肌间隙完成与传统脊柱侧凸手术相同的畸形矫形固定，操作过程最大限度保留了脊柱后方复合体的完整。本组病例手术显露时间大为减少，出血量明显减少，皮肤组织无强力缝合，术后组织抗感染性强，引流量少，符合微侵入治疗理念。

3.3 手术适应证及注意事项 本手术方式是对原传统手术方式的改进，适用于所有需后路置钉矫形的手术，包括前路松解后路需矫形者，此手术方式具有广泛的适应证。手术中应注意在选择植骨时分节段，应做好植骨床的准备，植骨选择在横突间。胸椎往往横突很大，可在横突间植骨，做横突上下面植骨床；腰椎在横突表面植骨，截骨表面要做好，植骨量要充分，自体骨最好，同种异体骨也可。

综上所述，经椎旁肌间隙外科技术治疗脊柱侧凸能在完成脊柱侧凸矫形固定的基础上保留脊柱后方复合体结构，在手术时间、出血量及术后并发症方面有很大优势。经后路椎旁肌间隙入路治疗脊柱侧凸通过从手术入路的改进为微侵入治疗脊柱侧凸提供一种可行的治疗方法。本组病例只是初步尝试，手术例数较少，随后将分类行大量病例观察。

参考文献：

[1]Wai WengY，Fady S，Suken S.Improvement of pulmonary function in children with early-onset scoliosis using magnetic growth rods[J].Spine，2014，39(15)：1196-1202.

[2]赵斌，王浩，赵轶波，等.后路椎旁肌间隙人路治疗胸、腰椎结核[J].中华骨科杂志，2014，34(2)：116-120.

[3]赵斌，赵轶波，马迅，等.经椎旁肌间隙入路在胸腰椎骨折治疗中的应用[J].中华骨科杂志，2011，31(10)：1147-1151.

[4]Kotwicki T，Chowanska J，Kinel E，et al.Optimal management of idiopathic scoliosis in adolescence[J].Adolescent Health，Medicine and Therapeutics，2013，4(22)：59-73.

[5]Schroerlucke SR，Akbarnia BA，Pawelek JB，et al.How does thoracic kyphosis affect patient outcomes in growing rod surgery?[J].Spine，2012，37(15)：1303-1309.

[6]Ohtori S，Miyagi M，Takaso M.Differences in damage to CGRP immunoreactive sensory nerves after two lumbar surgical approaches：investigation using humans and rats[J].Spine(PhilaPa 1976)，2012，37(3)：168-173.

[7]Stevens KJ，Spenciner DB，Griffiths KL，et al.Comparison of minimally invasive And conventional open posterolateral lumbar fusion using magnetic resconance imaging and retraction pressure studies[J].J Spinal Disord Tech，2006，19(2)：77-86.