关节镜下复位固定后交叉韧带止点撕脱骨折的临床疗效

黎意丰，张栋，江涛，陈华平，王丹，江林

(湖南省浏阳市骨伤科医院，湖南 浏阳 410327)

后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)胫骨止点撕脱骨折是一种比较常见的后交叉韧带损伤类型，后交叉韧带的损伤严重影响人们的生活，其并发症后果严重[1]，容易导致膝关节不稳定，提前出现膝关节退行性病变。完全切开复位内固定和关节镜下辅助复位加有限切开内固定治疗后交叉韧带撕脱骨折是目前常用的治疗方案，但均存在血管神经损伤、创伤大、关节黏连、手术时间长等缺点。我院自2015年1月至2016年1月间采用全关节镜下辅助复位加高强度缝线捆绑固定治疗PCL胫骨止点撕脱骨折31例，经1年时间随访，其治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组31例，男20例，女11例；年龄14～65岁，平均年龄(37.23±4.89)岁。病因：运动伤10例，交通事故伤12例，走路摔伤5例，其他伤4例。伤后出现患膝肿胀，屈伸活动受限，后抽屉试验(+)。伤后2～8 d行手术治疗，平均伤后(5.12±1.28)d行手术治疗。X线片示骨折块移位约5～11 mm，平均(7.54±2.36)mm。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采取硬膜外麻醉或腰麻，麻醉满意后，患者取仰卧位，患肢后抽屉试验(+)，与健侧对比小腿后倒明显，患肢大腿根部上充气式止血带，常规消毒铺巾，关节镜常规前内外侧入路进行检查，镜下清理髁间窝部分滑膜，处理关节内合并损伤。建立后内后外侧入路，利用后入路清理后交叉韧带后方滑膜，显露PCL下止点撕脱骨折块，将骨折断端淤血块及嵌入组织清理干净。插入后交叉韧带重建胫骨定位器定位于断端下方，予以直径2.0 mm克氏针由前至后分别在骨折处两侧作骨道。在镜下导入2根高强度缝线交叉捆扎骨折块并经骨道拉出至胫骨结节内侧，于关节镜辅助下精准复位PCL下止点骨块后，于胫骨结节处拉紧打结固定。镜下见骨折位置及内固定理想，检查膝关节屈伸活动良好及膝关节稳定，术后予以支具保护安返病房。

1.2.2 术后康复锻炼 术后患肢的康复锻炼关系到手术的成功与否[4]，术后立即支具固定患肢于伸膝位，伤膝间断冰敷48 h，麻醉消失后开始进行患肢股四头肌等长收缩锻炼、踝泵锻炼、直腿抬高锻炼及推髌骨锻炼。术后3 d在膝关节支具保护下俯卧位被动屈膝锻炼，术后7 d患膝支具锁定0°伸直位扶拐下地行走，循序渐进功能锻炼，要求术后6周被动屈膝达到120°以上，2个月屈膝与健侧同，并完全负重走路。

1.3 膝关节功能评分 全部患者采用Tegner评分[2]及Lysholm评分[3]评估术前及术后1年的膝关节功能。

1.4 膝关节影像学评价 全部患者于术前、术后1d及术后1年拍摄X线片对比骨折的复位及愈合情况。

2 结 果

31位患者均在关节镜下顺利完成手术，手术时间平均为(50±20)min，术后患者血运及感觉好，住院期间伤口无感染，术后7 d支具保护下下地，术后2个月完全负重。随访时间1年，无患者失访，至末次随访，所有患者均无患膝不稳，屈伸活动可，能独立负重行走，后抽屉试验均为阴性，X线片及CT复查见骨折愈合。术前Lysholm评分17～45分，平均(27.14±8.80)分，术后1年为97～99分，平均(97.90±0.80)分，术前术后比较差异有统计学意义(P<0.05)；术前Tegner评分4～5分，平均(4.40±0.30)分，术后1年8～9分，平均(8.51±0.40)分，术前术后比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

典型病例为一23岁男性患者，于2015年11月6日因骑摩托车不慎摔伤，以“左膝关节后交叉韧带止点撕脱性骨折”入院，术前X线片示后交叉韧带胫骨止点骨块翘起。在膝关节镜下显露髁间嵴后方骨块，关节镜下予以骨折复位及高强度缝线“8”字张力带固定，术后1年膝关节屈伸活动可，X线片复查见后交叉韧带止点撕脱骨折复位并愈合良好，手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前X线片示后交叉韧带胫骨止点骨块翘起 图2 关节镜下显露髁间棘后方骨块 图3 关节镜下复位骨块、高强度缝线“8”字固定 图4 术后1年X线片示骨折复位愈合良好

3 讨 论

膝关节前后交叉韧带及内外侧副韧带是膝关节内最重要的四根韧带，共同维持膝关节的稳定性，膝关节后交叉韧带主要限制胫骨后移、过伸及内旋。后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折是后交叉韧带损伤类型之一，约占后交叉韧带损伤10%。后交叉韧带止点撕脱骨折前期处理不当，容易出现膝关节不稳，引起膝关节疼痛，加速膝关节骨关节炎形成。对于此类移位骨折，目前主张手术治疗，手术方案以切开复位内固定治疗为主，也有部分医生采用关节镜下辅助复位有限切开内固定治疗，但均存在手术出血多且手术时间长，伴有血管神经损伤风险，经常出现关节黏连，影响关节的稳定性及功能[5]。我们认为采用关节镜下探查，辅助复位移位骨块，全关节镜下通过高强度缝线做张力带固定，有以下优点：a)后交叉韧带损伤常合并关节内其他结构损伤，如半月板损伤等，利用关节镜镜检探查有利于处理关节内合并损伤，有助于患者一期恢复关节功能。b)关节镜下能更充分的显露后交叉韧带及下止点骨块，能够提供骨块精准复位与固定。c)可以完全在后方关节囊之前操作，不累及后方血管与神经，且无牵拉血管束，明显减少深静脉血栓形成，手术更安全。d)高强度缝线张力带于韧带基底部固定骨块，更符合后交叉韧带生物力学，能提供坚强固定，允许早期功能锻炼。e)全关节镜下操作切口小，不破坏关节后方结构，损伤小，减少膝关节黏连风险。但是，全关节镜下操作治疗后交叉韧带止点撕脱骨折需要很强的关节镜操作熟练度与技巧，因此会有一定的学习曲线，对手术医生水平要求较高。鉴于关节镜的优势所在，后交叉韧带下止点撕脱骨折关节镜微创治疗是一种有效、微创且安全的方法，应得到更广泛的关注。

参考文献：

[1]Rosenthal MD，Rainey CE，Tognoni A，et al.Evaluation and man-agement of posteriorcruciate ligament injuries[J].Phys Ther Sport，2012，13(4)：196-208.

[2]Tegner Y，Lysholm J.Rating systems in the evaluation of knee liga-ment injuries[J].Clin Orthop Relat Res，1985(198)：43-49.

[3]Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery resultswith specialemphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med，1982，10(3)：150-154.

[4]Shelbourne KD，Klotz C.What I have learned about the ACL：uti-lizing a progressive rehabilitation scheme to achieve total kneesymmetry after anterior cruciate ligament reconstruction[J].J Orthop Sci，2006，11(3)：318-325.

[5]Sabat D，Jain A，Kumar V.Displaced posterior cruciate liga-ment avulsion fractures：A retrospective comparative study between open posterior approach and arthroscopic single-tunnelSuture fixation[J].Arthroscopy：The Journal of Arthroscopic and Related Surgery，2016，32(1)：44-53.