探讨妇科Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率的管理成效

2018-05-24卞志宏张剑峰华克勤

中国卫生标准管理 2018年9期

卞志宏张剑峰华克勤

抗菌药物在预防和治疗感染性疾病中起着重要的作用，但在临床广泛应用的同时也普遍存在不合理应用的现象[1]，甚至出现滥用现象[2]。2011年，原卫生部开展了“抗菌药物专项整治活动”，其中规范Ⅰ类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物是整治活动的重要内容[3]。为此，国家卫计委发布2011（56）《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动》的通知，其中将Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率列为重点管控指标，要求Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率＜30%。Ⅰ类切口手术又称清洁手术，是指手术野为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官手术。Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率：是指在某个时期内预防性使用抗菌药物的Ⅰ类手术切口病例数，占该时期内Ⅰ类手术切口病例总数的百分率[4]。为使得临床合理、安全的使用抗菌药物，规范妇科疾病手术切口分类，降低Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率，提高抗菌药物合理使用水平。上海市妇科临床质控中心作为对上海市各级医院妇科医疗质量管理与安全的一个重要监督组织，中心自2012年以来，将妇科Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率作为妇科专业质量指标重点监控，通过持续地管理与干预，取得显著成效。本文对2012—2015年上海市85家医疗机构妇科Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用情况进行汇总分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照国家卫计委2011（56）《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动》的通知、《围手术期的预防应用抗菌药物指南》和《上海市妇科临床质控中心督查标准》要求，以每月上报上海市妇科质控中心统计数据为基础资料，回顾2012—2015年上海市85家二、三级医疗机构I类切口手术预防性抗菌药物使用率这一指标数据，重点督查Ⅰ类切口手术病历，包括手术切口归类以及抗菌药物合理使用等情况。

1.2 方法

1.2.1 制定妇科单病种质控手册及妇科Ⅰ类切口手术抗菌药物使用规范妇科质控中心自2012年起，依据国家卫计委妇科单病种质控标准和上海市妇科质控中心专家委员会共同讨论制定妇科14个单病种质量控制标准，规范妇科病种诊疗规范以及手术切口分类，其中异位妊娠质控标准中明确规定：一般异位妊娠患者手术切口多能Ⅰ/甲愈合。陈旧性宫外孕合并感染者除外。《上海市妇科单病种质量管理手册（14个病种）》面向上海市二、三级医院发放1 000本，供上海市妇科医师学习和参考，为有效推动妇科的标准化、规范化建设及管理奠定坚实的基础。

1.2.2 组织质控培训 Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率过高，除与临床用药习惯相关外，与专科医师抗菌药物使用知识的缺乏及管理部门的宣传、培训及管理不到位都有一定的关系[5]。为规范上海市妇科单病种质量管理以及妇科Ⅰ类切口手术分类，妇科质控中心自2013年以来每年举办4次培训班，主要针对妇科多发性疾病的诊治规范、《围手术期预防性应用抗菌药物指南》以及《ACOG妇产科临床指南-妇科手术预防性抗生素的应用》等指标参考文献的培训，并将培训内容上传至上海市妇科质控中心网站，以便更多妇科医生下载学习。通过多样化培训，增强妇科医师合理用药意识、确保临床用药的有效性、安全性、合理性。

1.2.3 有效的质控督查上海市妇科质控中心根据上海市卫计委质控要求，每年两次针对上海市二、三级医院进行妇科质控督查。在专业技术水平中将“Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率”作为重点督查指标，并在专家现场督查中，抽查妇科Ⅰ类切口手术病历，了解各医疗机构抗菌药物规范使用情况。

1.2.4 督促持续改进上海市妇科质控中心每年两次对全市二、三级妇科医疗机构进行质控督查，并将督查结果进行汇总分析，对各级医疗机构妇科抗菌药物使用严重不合理以及“异位妊娠”病种切口分类错误的单位发放整改通知书，督促限期整改，上报上海市卫计委医政处，并完善抗菌药物分级管理体系[6]，质控中心将在后续检查中重点督查整改落实情况，有持续改进措施。

2 结果

既往妇科I类切口手术均常规预防性使用抗菌药物，自上海市妇科质控中心干预后（2012年起），上海市二、三级85家医疗机构Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率逐年下降。2012—2015年，三级医院分别降至为60%、51%、36%和22%；二级医院降至为80%、60%、31%和28%。干预前和干预后的二、三级医院Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率的差异均有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。

3 讨论

3.1 妇科I类切口手术预防性抗菌药物使用率下降

为促进抗菌药物的合理使用，有效控制细菌耐药，国家在2011年开展了抗菌药物专项整治活动，规定Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的比例不超过30%[7]。通过上海市妇科质控中心4年来持续监控督查，Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率下降，三级医院从2012年的60%直至下降到22%；二级医院从80%直至下降到28%，下降效果显著。上海市85家医院截止2015年，平均使用率均已达标。

3.2 妇科手术切口归类逐渐规范

妇科手术切口分类的规范在预防性抗菌药物使用率的质量监控中起关键作用。《手术学全集总论卷》中对外科性手术切口分类仅作了原则性规定，但由于各级医师对标准的学习认识理解不同，就会造成同一切口的不同判定。妇科手术更是与泌尿生殖器官联系密切，对于初级的一线医师更是容易错误判断，而手术切口的分类直接决定了围手术期是否预防性用药，因此规范的妇科手术的手术切口分类非常必要。上海市妇科质控中心针对异位妊娠、子宫肌瘤、子宫腺肌症这三个单病种的手术方式进行相应切口分类的界定，并以单病种质量管理手册的形式下发各家医院执行，对临床医生、病案统计人员有明确的参照标准和可操控性。通过认真学习和熟悉标准，临床医师对手术切口分类有章可循，能正确划分手术切口分类。

3.3 有效的质控手段为妇科手术抗菌药物规范使用提供保障

上海市妇科质控中心根据国家卫计委要求，《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动》的通知，先后讨论制定《妇科单病种质控管理手册》和《上海市妇科临床质控中心督查标准》，并组织全市二、三级医疗机构的各级妇科医师进行多样化培训和考核，强有力的现场质控督查等有效方法，对全市Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率的综合干预取得显著成效，规范了妇科单病种手术切口分类，为妇科手术抗菌药物规范使用提供了一个重要的保障。但仍有个别医院妇科手术抗菌药物使用不合理，上海市妇科质控中心将进行长效管理，加强考核，不断地干预促进持续改进，使Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用更加合理、规范[8]。