ECMO在高脂血症重症急性胰腺炎合并重度ARDS救治中的应用

彭开毅

目前认为高脂血症胰腺炎的发生与血胆固醇无关，而与血三酰甘油（TG）密切相关。血TG＞11.3 mmol/L或血TG在5.65～11.30 mmol/L，且血清呈乳状的胰腺炎称为高三酰甘油血症性胰腺炎。血TG在1.7～5.65 mmol/L范围的称为伴高三酰甘油血症性胰腺炎[1]。高甘油三脂是继胆源性和酒精性因素外急性胰腺炎发病的第三大致病因素，高甘油三酯血症相关性急性胰腺炎，由Klatskin于1952年首次报道，临床实践发现，该病具有病情进展快、并发症多、复发率高、病死率高的特点[2]。而造成死亡的主要原因为急性胰腺炎继发的多器官功能障碍综合征（MODS）与全身炎症反应综合征（SIRS），尤其是急性呼吸窘迫综合征（ARDS），是重症急性胰腺炎早期严重的并发症，虽然随着医学的发展对于病情的认识和治疗都有了较大的改善，但此病的致死率仍处于较高水平[3]。由于引发此病的因素多样，致病机制复杂，临床上的治疗具有一定难度，因此对于合并有重度急性呼吸窘迫综合征的患者，要尽早发现，积极治疗，在急性胰腺炎规范化处理外，另给予药物降甘油三脂治疗，血液灌流和血液滤过治疗等原发病积极的治疗，可仍有一部分患者经上述治疗后，即使在高条件的呼吸机通气支持下，PaO2/FiO2严重低下，ARDS难以纠正，如果再不能纠正严重持续的缺氧状态，极可能导致不可逆的多器官功能损伤甚至死亡，在此基础上，本研究探讨了ECMO在救治高脂血症重症急性胰腺炎合并有重度ARDS中的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月—2018年3月在我院接受治疗的高脂血症重症急性胰腺炎（满足甘油三酯＞11.3 mmol/L）合并有重度ARDS的患者，经高甘油三酯血症相关性急性胰腺炎和ARDS的规范化处理后，患者仍出现严重持续的缺氧状态，病例共5例，此时应用ECMO进行治疗，其中男性患者3例，女性患者2例；年龄29～57岁，平均年龄（39.5±3.5）岁；入院时间2～36 h（发病后），平均（17.53±4.96）h。

1.2 方法

5例患者均在继续积极治疗原发疾病的基础上，行ECMO辅助支持治疗。5例患者均选择ECMO实施方式为：静脉-静脉（VV-ECMO）。经床边B超定位下置入股静脉引血管路和颈静脉回血管路，管路接通ECMO机器，通过机械泵引流患者的静脉血，经过体外膜肺进行气体交换，经过气体交换的静脉血，在血泵的推动下经颈静脉回体内。过程中予肝素全身抗凝，间隔2～4 h测定抗凝指标，使ACT维持在180～220 s、活化部分凝血活酶时间（APTT）50～70 s。治疗期间通过观察监测血常规和止凝血功能的变化，适当补充血液成分。并通过脉搏指示连续心排血量（PICCO）监测以进行严格的液体管理。

1.3 观察指标

观察ECMO治疗过程中的PaO2/FiO2和EVLW指标变化情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行数据处理，不同时点PaO2/FiO2和EVLW变化为计量资料以表示，采用t检验，计数资料用（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

经加用ECMO辅助治疗后，5例患者中4例好转，1例死亡，死亡率为20%。

2.1 治疗前后不同时点PaO2/FiO2变化

治疗前后PaO2/FiO2具有变化，在治疗1天后、治疗3天后、治疗7天后、停用ECMO治疗后1天的PaO2/FiO2指标水平能维持于较高水平，均较治疗前有差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 治疗前后不同时点的EVLWI变化

治疗前后EVLW具有变化，在治疗3天后、治疗7天后、停用ECMO治疗后1天的EVLW指标水平不断下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）具有极高的病死率，常伴随着呼吸窘迫、常规氧疗无法纠正的低氧血症，主要治疗原则是通过改善全身的氧气输送，纠正缺氧状态，防止进一步的组织损伤[4]。而有效的控制ARDS是减少重症急性胰腺炎合并有重度ARDS患者死亡率的关键所在。当患者患有重症急性胰腺炎时，就已经严重损伤了肺组织，同时腹水、腹胀引起横膜抬高限制了肺部的呼吸运动，因此在损伤的肺组织基础上进行机械通气，极大的降低了治疗的有效性，同时加重了肺组织的负担。且重症急性胰腺炎属于急腹症，病程发展极快，并发症多，严重威胁患者的生命健康，一般的机械通气治疗使得肺组织无法得到有效的休息，会给已有损伤的肺组织带来进一步的伤害，给患者的治疗带来不利影响。

表1 治疗前后不同时点变化 ， mmHg）

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表2 治疗前后不同时点的EVLWI变化（mmHg，

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ECMO是一项抢救患者的新技术及持续体外生命支持的手段[5]。其本质为改良的人工心肺机，是一个以膜肺和血泵代替成为人工肺和人工心的过程，借助膜肺将血液进行气体交换，吸收氧，排出二氧化碳，而后通过泵回到静脉或者动脉。ECMO第一次应用于治疗是在1971年，距今已有40多年的历史，随着人工泵、氧合器等各类材料技术的革新，ECMO也在不断的推广，各类新型疾病的出现为ECMO的发展提供契机[6]。随ECMO技术的不断改进及成熟，ECMO支持的患者能让已经严重受损的肺功能得到休息，同时亦能对血液进行充分的氧合及CO2清除，解决了重度ARDS治疗中的难题。本研究的5例患者，病情进行性加重，均为生命受到严重威胁、对传统治疗已无反应、随时有心跳及呼吸停止而死亡的可能，但如果顽固性的低氧血症和呼吸窘迫的ARDS得到缓解，为原发病治疗争取到时间，且原发病变能得到控制，此类患者的肺损伤仍具有可逆性。故原发病变的可逆性，决定了患者的预后，因为ECMO只是一种支持辅助治疗手段，为严重的ARDS恢复赢得足够的时间。本研究中患者原发病为高脂血症重症急性胰腺炎，此类患者经过反复多次血液灌流及持续血液滤过、抑酸抑酶、早期留置空肠营养管启动肠道营养支持、保持肠道通畅避免肠道菌群移位、PICCO指导的液体管理、积极的抗感染等相关治疗后，高脂血症重症急性胰腺炎得到及时控制的可能性大[7-8]，这也是我们入选此类病例行ECMO治疗指征的主要原因。本研究分析探讨了ECMO在救治高脂血症重症急性胰腺炎合并有重度ARDS中的临床疗效，结果显示5例患者中4例好转，1例死亡，死亡率为20%，治疗前后PaO2/FiO2和EVLWI都具有变化：在治疗后1天、治疗后3天、治疗后7天及停用ECMO治疗后1天的PaO2/FiO2较均较治疗前的PaO2/FiO2水平有改善；治疗前后EVLW也具有变化，在治疗3天后、治疗7天后、停用ECMO治疗后1天的EVLW指标水平不断下降。表明ECMO在高脂血症重症急性胰腺炎合并有重度ARDS患者救治中具有较为积极的作用，能够有效地帮助患者改善病情，降低死亡率。究其原因为ECMO能够短暂替代肺完成气体交换任务，解决低氧血症，使已有损伤的肺组织得到较好的休息，阻止肺损进一步加重，从而阻断MODS的进行发展，为自然病程和脏器功能支持争取到时间。

综上所述，在高脂血症重症急性胰腺炎合并有重度ARDS患者中，当病程进行性加重，出现在高条件的呼吸机通气仍不能纠正的低氧血症时，此时给予ECMO辅助治疗是一个非常有效的作为挽救生命的有力支持措施，ECMO在救治过程中能够及时有效的提高患者的血氧浓度，防止肺损伤进一步加重，从而提高了高脂血症重症急性胰腺炎的抢救成功率。

[1] 周亚魁，杨体雄，何跃明． 高脂血症性胰腺炎． 临床外科杂志，2002，10（1）：52-53．

[2] 赵辉，殳儆，李荣发，等．体外膜肺氧合联合血液净化治疗氯气吸入致急性呼吸窘迫综合征1例[J]． 中华劳动卫生职业病杂志，2017，35（4）： 312-313．

[3] 黄羽，王春艳，查渝，等． 采用体外膜肺氧合技术治疗对重症急性呼吸窘迫综合征的疗效及影响因素分析[J]． 中国基层医药，2017，24（24）： 3719-3723．

[4] 祁绍艳，王文涛，楚紫栋，等． 体外膜肺氧合治疗成人重度急性呼吸窘迫综合征的疗效及相关影响因素[J]． 中华结核和呼吸杂志，2016，39（4）： 291-297．

[5] 李华英，陆娟． ECMO治疗重症肺炎合并ARDS患者院间转运的管理 [J]． 海南医学，2016，27（10）： 1717-1718．

[6] 敬颖洁，刘畅，李福祥． 体外膜肺氧合在急性呼吸窘迫综合征中的应用进展[J]． 中华肺部疾病杂志（电子版），2015，8（4）：62-65．

[7] 杨晓平． 不同剂量辛伐他汀治疗高脂血症的临床疗效观察[J]． 中国医学创新，2014，11（1）：77-78．

[8] 黄冬梅． 比较不同剂量辛伐他汀治疗老年冠心病高脂血症患者的效果 [J]． 中国医学创新，2014，11（28）：67-69．