经阴道彩色多普勒超声检测滋养细胞血流信号在剖宫产子宫瘢痕早期妊娠的应用价值

龙正锡 罗丽华

[摘要]目的 分析经阴道彩色多普勒超声检测滋养细胞血流信号在剖宫产子宫瘢痕早期妊娠中的应用价值。方法 选取2013年2月～2017年1月我院收治的子宫瘢痕妊娠患者44例，全部患者均给予经阴道彩色多普勒超声检测，并和术后病理检查结果相比较，对经阴道彩色多普勒超声检测的诊断符合率进行计算，对声像图特征进行分析。结果 超声检查结果显示，40例与术后病理检查结果相符，4例漏诊，临床诊断符合率为90.91%（40/44）；28例妊娠囊镶嵌在子宫瘢痕处，10例为团块型，6例妊娠囊完全处于宫腔中下段或者宫腔内。结论 采用经阴道彩色多普勒超声检测，能为早期诊断子宫瘢痕妊娠提供科学依据，值得临床推广。

[关键词]经阴道彩色多普勒超声；滋养细胞血流信号；剖宫产；子宫瘢痕早期妊娠

[中图分类号] R713.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）3（c）-0071-03

[Abstract]Objective To analyze the application value of transvaginal color doppler ultrasound testing of trophoblast blood flow signal in early pregnancy with cesarean scar.Methods Forty - four patients with uterine scar pregnancy were selected from February 2013 to January 2017 in our hospital.All patients were given transvaginal color Doppler ultrasound detection，and compared with postoperative pathological examination results，the diagnostic coincidence rate of transvaginal color Doppler ultrasound detection was calculated，and the ultrasonographic characteristics were analyzed.Results Ultrasound examination showed that 40 cases were in accordance with postoperative pathological examination results，4 cases were missed diagnosis，clinical diagnosis coincidence rate was 90.91% （40/44）.Gestational sac was embedded in uterine scar in 28 cases，mass in 10 cases and 6 cases of gestational sac were completely in the middle and lower uterine cavity or uterine cavity.Conclusion In the early diagnosis of pregnancy with cesarean scar，transvaginal color doppler ultrasound testing plays a significant role.In terms of pregnancy with cesarean scar，its sonographic feature is mainly demonstrated by the blood flow signal of the existence of low-resistent trophoblast around the gestation sac，which is really important to early accurate diagnosis of cesarean scar pregnancy.

[Key words]Transvaginal color doppler ultrasound；Trophoblastic blood flow signal；Cesarean section；Uterine scar early pregnancy

子宮瘢痕妊娠是临床中非常罕见的一种异位妊娠，其发生概率约为0.045%，具体是指胚胎组织或者孕囊在子宫下段剖宫产切口瘢痕处着床[1]。相关统计数据显示，最近几年选择剖宫产的人数越来越多，及时进行准确的诊断，同时制订科学和合理的治疗对策，能让大出血和子宫破裂的发生概率显著降低，进而对妊娠结局进行显著改善，让患者的生命健康和安全得以保证[2]。本研究主要分析了经阴道彩色多普勒超声检测滋养细胞血流信号对于诊断剖宫产子宫瘢痕早期妊娠的意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月～2017年1月我院收治的子宫瘢痕妊娠患者44例作为本研究对象， 患者年龄24～41岁，平均（33.7±2.5）岁；全部患者均存在停经史；停经时间40～81 d，平均（53.7±4.1）d；6例患者存在下腹隐痛不适，18例患者存在阴道不规则出血；距上次剖宫产术时间为8个月～6.1年，平均（3.3±1.4）年。

1.2 方法

全部患者均给予经阴道彩色多普勒超声检测，选择Philips iu22彩色多普勒超声诊断仪和阴道探头，探头频率设置为5～9 MHz。对患者盆腔内子宫附件进行经阴道超声常规检查，对子宫切口部位及其与妊娠囊的关系进行重点观察，并选择彩色多谱勒血流图（CDFI）来观察和了解血流分布状况，利用频谱多普勒取样来对血流性质进行判断，同时对血流的阻力指数（RI）值进行测定。和术后病理检查结果相比较，对经阴道彩色多普勒超声检测的诊断符合率进行计算，观察分析声像图特征。

1.3统计学分析

采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1彩色多普勒超声检测结果的观察

40例患者的彩色多普勒超声检测结果与术后病理检查结果相符，4例漏诊，临床诊断符合率为90.91%（40/44）；全部44例患者中，28例為妊娠囊镶嵌在子宫瘢痕处，10例为团块型，6例为妊娠囊完全处于宫腔中下段或者宫腔内，其中4例漏诊（表1）。

2.2声像图特征分析

①妊娠囊镶嵌在子宫瘢痕处：超声检查共发现28例，无漏诊病例，妊娠囊内存在卵黄囊，16例患者存在胎心和胚芽。妊娠囊着床位置为子宫切口处偏心，附着处子宫肌层变薄或者表现为连续性中断，如果妊娠囊较大，部分可能向宫腔突出，表现为 “茄”形；CDFI检查结果表明，瘢痕处妊娠囊周边存在血流信号，表现为片状或者簇状，而且色彩明亮，阻力指数<0.5，包络线模糊，频谱表现为双向或者单向。②妊娠囊完全处于宫腔中下段或者宫腔内：共6例，超声检查漏诊4例。6例患者在首次检查诊断时，停经史均>52 d。其中2例患者的停经时间为80 d，妊娠囊完全处在宫腔内，存在长度为2.0 cm的胚芽，存在胎心搏动，妊娠囊下段和子宫切口处的距离超过2.0 cm，超声检查结果显示为宫内早孕，选择药物流产和清宫处理，术中出现大出血，超声检查显示宫腔下段前壁存在混合性团块，其大小为6 cm×5 cm，局部肌层丧失，突向膀胱侧浆膜层，CDFI检查发现以切口区为主的团块周边的滋养细胞血流信号比较丰富，疑似为瘢痕妊娠。4例患者妊娠囊位于宫腔中下段，存在卵黄囊，妊娠囊下段并没有嵌入到子宫切口处。2例患者无滋养细胞血流信号，超声检查结果显示为宫腔下段早孕，经后期临床治疗证实为瘢痕妊娠；2例患者的CDFI检查结果表明妊娠囊下段存在血流信号，并向宫腔前壁瘢痕组织内延伸，滋养细胞血流信号丰富，并经临床证实。③团块型：超声检查共发现10例，无漏诊病例。子宫下段前壁切口处检测到团块回声，大小不同，表现为混合性，大团块会占据大部分宫腔，并向前壁下段浆膜层突出，切开区子宫肌层较薄或者消失，层次分解模糊，切口区混合性团块周边的滋养细胞血流信号比较丰富， RI<0.5。

3 讨论

英国医学文献在1978年首次报道了子宫瘢痕妊娠，在现代医学技术快速发展和进步的过程中，经阴道超声技术也得到了快速发展和完善，子宫瘢痕妊娠的诊断时间也在不断提前[3]。相关统计数据显示，在子宫瘢痕妊娠患者中，大约有超过72%的患者存在2次或者以上的剖宫产史，子宫瘢痕妊娠的发生概率和剖宫产手术的次数有直接关系，剖宫产手术的次数越多，子宫瘢痕妊娠的发生概率也越高，出现这种情况主要是因为多次剖宫产手术会增加瘢痕处的表面积[4]。现阶段有关子宫瘢痕妊娠的发病机制和发病原因还并不清楚。临床研究发现，在剖宫产手术后瘢痕处纤维化，肌层会变得菲薄，因此容易出现一系列严重并发症，如大出血、子宫破裂等，会对患者的生命健康和安全造成严重影响，所以对子宫瘢痕妊娠进行早期诊断就显得非常关键[5]。

子宫瘢痕妊娠患者的症状主要表现为腹痛、阴道出血，但是有>1/3的患者并无临床症状，所以在对剖宫产子宫瘢痕早期妊娠进行诊断时，应及时采用影像学辅助检查[6]。阴道超声检查则是临床中应用比较广泛的一种影像学辅助检查方法，采用阴道超声检查，沿子宫长轴在妊娠囊平面实施矢状面观察，对于定位子宫前壁下段和妊娠囊非常重要。超声检查诊断子宫瘢痕妊娠的标准为：宫腔内未发现孕囊回声，内膜清晰；孕囊位置子宫瘢痕处；宫颈管内无孕囊回声；膀胱和孕囊间并无有效子宫肌层。如果妊娠囊的体积大，妊娠囊沿着宫腔方向生长，剖宫产切口和妊娠囊下端缺乏密切的联系，采用二维图像进行检查容易出现漏诊的情况，在这种情况下通过对妊娠囊滋养细胞血流信号进行检测，进而对切口瘢痕人数进行鉴别诊断就显得非常重要[7]。

本研究中，超声检查共发现28例子宫瘢痕妊娠患者的妊娠囊处于子宫瘢痕处，妊娠囊周边的滋养细胞血流信号比较丰富，而且表现为低阻力，能对子宫瘢痕妊娠进行明确诊断[8]；对于停经时间长、妊娠囊体积较大的患者来讲，妊娠囊则可能完全处在宫腔中下段或者宫腔内，妊娠囊下端和子宫切口处的距离超过2 cm，在这种情况下仅仅采用二维声像图无法对子宫瘢痕妊娠进行准确判断，本研究共4例患者漏诊，当时并没有对患者的病史进行详细询问，仅仅根据二维图像宫腔内存在胚芽胎心和孕囊，没有发现滋养细胞血流信号，即诊断为宫腔中下段早孕或者早孕，患者在流产术中发生大出血，在宫腔前壁下段形成胎残和大血肿[9]。另外，有2例患者的妊娠囊处在宫腔中下段，未嵌入子宫瘢痕处，妊娠囊周边及下方具有滋养细胞血流信号，向子宫前壁瘢痕处延伸，超声检查考虑为子宫瘢痕妊娠，并经手术证实[10]。对于10例团块型子宫瘢痕妊娠患者的诊断，因为瘢痕处妊娠的流产不完全，宫腔前壁下段存在混合性回声团块，子宫前壁下段肌层和团块的分界比较模糊，两者间存在丰富的滋养细胞血流信号，RI<0.5，根据CDFI检查结果和患者的病史，能和其他宫腔占位进行有效的鉴别诊断[11-12]。在对子宫瘢痕妊娠进行检查诊断时，通过检测和分析妊娠囊滋养细胞血流信号，有效避免子宫瘢痕妊娠的漏诊，同时还能对子宫瘢痕妊娠的误诊进行预防[13]。临床中在对流产时处在宫腔中下段妊娠囊进行检查诊断时，在采用滑动器官征阳性进行判断时，还能通过对妊娠囊周边滋养细胞血流是否处在宫颈内口附近或者宫腔中下段进行认真观察，进而进行有效的鉴别诊断[14-15]。

综上所述，采用经阴道彩色多普勒超声检测，能为早期诊断子宫瘢痕妊娠提供科学依据，值得临床推广。

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