一胎剖宫产，二胎只能剖吗？

彭澎 栾兆琳

现在很多准妈妈都是第二胎，其中有些孕妇前次是剖宫产分娩的，目前在为该“顺产”还是“剖宫产”纠结。今天我们就谈谈以前是剖宫产，现在还能不能顺产这个问题。

首先，以前剖宫产的次数和距离现在怀孕的时间是个关键的因素。

如果只有一次剖宫产史，那么可以考虑自然分娩。如果有2次甚至更多的剖宫产史，那么在目前的医学水平下只能再剖宫产了。

对于剖宫产的孕妇，下次怀孕建议是2年以后，以保证子宫能充分的愈合。如果术后时间不足2年，不考虑自然分娩。

其次，要看以前剖宫产的原因是什么。

如果以前是因为骨盆小这种不可改变的因素，那么现在肯定还要剖宫产。如果以前是因为胎儿大、胎位异常等因素做的剖腹产，那么这次怀孕还得看这些因素是否存在。假如上次剖宫产的原因这一次还存在，那么当然只能再次剖宫产;如果上次的原因这一次不存在了，可以考虑自然分娩。

还有一种情况是，以前因为别的原因剖宫产，这次怀孕虽然以前的原因没有了，但是出现了新的影响顺产的原因，那么也应该再次剖宫产。例如，上次是因为胎位不正做的手术，这次怀孕虽然胎位正常，但是考虑为巨大儿，那么也应该剖宫产。

再次，上次手术的方式和术后恢复情况也很重要。

大家可能不知道，剖宫产有好几种方式。目前最常用的方式是“子宫下段横切口”术式，还有一种叫“古典式”剖宫产，也就是子宫体纵切口术式。一般说来，“古典式”剖宫产不考虑自然分娩，只有“子宫下段横切口”的术式才考虑。幸好目前绝大多数剖宫产都是横切口术式。

手术后切口的恢复程度也是重要的考虑因素。如果手术后曾经发生过切口愈合不良、子宫复旧差、甚至子宫切口裂开等并发症，那么再次妊娠后发生子宫破裂的风险是比较高的，不应该考虑自然分娩。只有那些术后子宫愈合良好，本次怀孕时B超检测子宫瘢痕连续性完整、没有薄弱区域的孕妇才能考虑自然分娩。

另外，有些妈妈上一次本来是要自己顺产的，但是在产程中因为某些情况，比如胎位不正、胎儿缺氧等情况而中途转为剖腹产。如果本次妊娠这些情况都不存在，那么可以在医生的严密监测下尝试顺产。在医生眼里，最适宜的孕妇是：上一次宫口已经开全了，或者经过了充分的试产过程，最后转为剖宫产的那些孕妇。如果上一次怀孕没有经过充分的试产而是直接就选择了剖宫产，那么这次怀孕也以剖宫产为宜。

除此之外，我们还要考虑其他一些因素。比如孕妇高龄（>35岁），胎儿珍贵（试管婴儿或者长期试孕后怀孕），以及分娩的医院没有诊治剖宫产后自然分娩的经验，这些都是选择再次剖宫产的考虑因素。

总的说来，目前国内对待前次剖宫产的态度仍然以再次剖宫产为主。一方面是受限于目前的医患关系和医疗风险考虑，另一方面是大部分医院处理剖宫产后自然分娩的经验不多。还有一个原因是以前剖宫产的指征放得比较宽、剖宫产率居高不下，等到现在真正想顺产了反而不满足条件了。

在美国和欧洲这些处理剖宫产后顺产经验比较丰富的国家，也有很多医生对剖宫产后能不能自己生持有不同的意见。主流的意见是对符合上述条件的孕妇在充分知情的前提下，在有充分保障的医疗机构密切监护下由孕妇自己选择分娩方式。

如果咱们符合上述这些条件，那么就可以尝试自己顺产了。但是大家要注意，因为子宫毕竟有一道疤痕，所以分娩过程中需要医生的密切监护，如果有异常情况（比如异常的腹痛、阴道出血等），要及时通知医护人员。

彭澎，北京协和医院妇产科主治医师，博士。研究方向为妇科肿瘤学。2002年至今一直从事妇产科临床工作。