非心脏手术患者术后新发心房颤动预测因素分析

林国立　许开祖　吴梅芳　蔡金明

【摘要】 目的：分析非心脏手术患者术后新发心房颤动的预测因素。方法：收集447例胃肿瘤切除手術患者，分为心房颤动组和非心房颤动组，比较两组患者心电图、心脏彩超、手术时间、术中出血量、术后第1天电解质、容量负荷、C反应蛋白（CRP）、N-末端脑钠肽前体（NT-pro-BNP）及住院天数等指标。结果：术后心房颤动组和非心房颤动组患者左心室大小、EF值、术中出血量、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），而两组左心房大小、容量负荷、血钾、血钠、CRP、NT-pro-BNP、住院天数比较差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：术后心房颤动的发生与左心房大小、容量负荷、血钾、血钠、CRP、NT-pro-BNP相关。

【关键词】 非心脏手术； 心房颤动； 预测因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.9.024 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）09-0048-02

随着经济及生活条件水平的提高，在临床诊疗过程中心房颤动逐渐成为一种常见的心律失常。有报告显示，我国40岁以上的心房颤动发生率是0.7%，65岁以上的是2.1%。术后发生心房颤动是心脏手术的一种常见并发症，因其高发病率而受到重视，且研究较多。现有的研究发现其发生率在10%～65%，而且会增加病死率及住院天数[1]。但非心脏手术术后心房颤动的发生率、危险因素、处理措施及机制却少有研究报道。本研究主要观察非心脏手术患者术后心房颤动发生的发生率、危险因素，以及其对住院天数的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选2016年1月-2017年7月在笔者所在医院行胃肿瘤切除手术的患者；术后30 d内新发的心房颤动患者为一组，术后30 d内未发心房颤动患者为一组。排除标准：入院前有心房颤动、肺栓塞、肺部肿瘤病史的患者。总共收集447例行胃肿瘤切除手术患者。其中12例患者术后30 d内出现新发的心房颤动，发生率为2.7%。新发心房颤动组中男10例，女2例，平均年龄（63.83±9.34）岁；术后未发心房颤动组中男316例，女119例，平均年龄（62.72±9.72）岁。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。研究符合伦理学要求。

1.2 方法

1.2.1 心电图检查 所有入选患者行十二导联心电图检查，术后患者心房颤动发作时行心电图检查明确诊断，由笔者所在医院心电图室专人负责检查。心房颤动诊断标准为：（1）P波消失，代之以f波。（2）f波频率为350～600次/min，其大小、形态和振幅不同。（3）心室率绝对不规则。（4）QRS波群形态正常。

1.2.2 NT-pro-BNP水平、K、Na及CRP检测 所有研究对象均于术后第1天清晨空腹静脉采血后送检验科，由笔者所在医院检验科专人完成检查上述指标的检查。

1.2.3 心脏彩超检查 所有入选患者都行心脏彩超检查，采用美国GE心脏超声仪，测量左室舒张末期内径、左室射血分数（LVEF）、左心房大小，操作均由笔者所在医院彩超室专人完成。

1.3 观察指标

观察两组患者心电图、心脏彩超、手术时间、术中出血量、术后第1天电解质、容量负荷、CRP、NT-pro-BNP及住院天数等指标。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

新发心房颤动最常发生于术后第1天，其次是术后第2天，半数人有心房颤动发作引起的症状，如胸痛、心悸、胸闷，还有部分人有一过性的血流动力学改变（收缩压低于90 mm Hg）。全部患者都有液体失衡，且全为正平衡，失衡量为1.3～2.5 L/d，所有患者均使用胺碘酮转律，83.3%的患者胺碘酮用量为150 mg，16.7%的患者胺碘酮使用量超过600 mg后转为窦性心律。两组患者左心室大小、EF值、术中出血量、手术时间差异无统计学意义（P>0.05），而左心房大小、容量负荷、血钾、血钠、CRP、NT-pro-BNP、住院天数差异均有统计学意义（P<0.01），见表2。

3 讨论

心房颤动已经成为临床一种常见的心律失常，在普通人群中，随着年龄增长，心房颤动的发生率就越高，其主要的并发症是血栓的形成和血流动力学的改变。与普通人群相比，男性心房颤动患者导致的心血管死亡风险增加2倍，女性增加3倍。导致心房颤动的原因有很多，如左心房增大、交感神经兴奋、外周血管容量增加、术后低血容量、低温、电解质紊乱等都会促进心房颤动的发展[2]。

心脏手术后新发心房颤动通常与直接刺激心脏有关，但非心脏手术患者术后新发心房颤动的原因不太明确[3]。通常外科手术会加重机体负担，增加交感神经的敏感性，机体通过增加心率和儿茶酚胺的释放提高心输出量和维持足够的组织氧气输送，儿茶酚胺的释放增加了外周血管阻力，其他如血容量不足、术中低血压、创伤、疼痛和急性贫血等都能激活肾上腺素能的增加[4]。Polanczyk等[5]发现，如果术中低血压发生时间超过10 min，术后心房颤动的发生率增加50%。低氧血症也可导致术后心房颤动的发生，低氧血症导致肺动脉收缩，引起右心室负荷急性加重和右心房心肌舒张，诱发不恰当的心肌传导和心律失常。缺氧也可引起心房心肌细胞缺血性损伤，从而改变心肌的心电传导。有研究表明，左心房增大可引起心房颤动的发生。有研究显示，左心房增大是心房颤动发生的独立危险因素，左心房大小每增加5 mm，心房颤动的发生率就增加1.39倍[6]。本研究也发现，术后心房颤动的患者左心房内径比未发生心房颤动的患者大，提示左心房大小与心房颤动的发生有关联。电解质紊乱，特别是钾和镁，是非心脏手术术后新发心房颤动的另一种可能机制。在另一项研究中，术后新发心房颤动中有23%的患者存在电解质紊乱[7]。Christians等[8]的研究也发现术后新发心房颤动的患者中有63%存在低钾血症。在多变量分析中，相关研究发现术前低钾血症是术后新发心房颤动的危险因素之一，且本研究也发现新发心房颤动组的患者术后第一天的血钾、血钠比对照组更低。另外，高血容量会导致血管内体积增加，刺激右心房舒张，Christians等[8]发现88%的术后新发心房颤动的患者存在液体正平衡，范围1.6～6.6 L，本研究也发现新发心房颤动组的患者均存在液体正平衡，与术后心房颤动明显相关。有研究显示，心房颤动患者血清CRP水平高于窦性心律患者，认为CRP对于心房颤动的发生有一定的预测作用[9]。本研究也显示，术后心房颤动组的CRP较高，对于心房颤动的发作具有一定的预测作用。术后心房颤动的发生是多因素的，其中包含许多可控制的因素，Kan等[10]研究发现，73%的患者至少存在1个风险因素，45%的患者至少有2个危险因素，15%的患者至少有3个危险因素，这些危险因素包括低血压、使用升压药、休克、24 h内容量正平衡、肺动脉高压、心力衰竭、低钾血症、低镁血症、贫血（血红蛋白<8 mg/dl）、急性心肌梗死等，通过控制这些危险因素特别是容量正平衡可以降低术后新发心房颤动的发生率。既往有心房颤动可能增加患者的非心脏手术后心房颤动发生的风险，Bhave等[11]回顾性研究中，约有70%术后新发心房颤动的患者中既往有一次心房颤动的发生。同样，Christians等[8]研究中约70%术后发生心房颤动的患者中既往有心房颤动的发作。但是，既往有心房颤动发作史的患者也无法预测术后心房颤动的发生。另外，其他包括既往有充血性心力衰竭、缺血性心脏病、高血压、慢性肾功能衰竭、败血症、休克、哮喘、瓣膜病等病均可能增加术后新发心房颤动发生的风险。虽然这些并发症不是术后新发心房颤动的初始诱因，但会促进低氧血症、高血容量、电解质紊乱患者心房颤动的发生[12]。

术后新发心房颤动是非心脏手术一种相对常见的并发症，本研究显示其发生会延长患者的住院天数，增加患者的负担。然而，对该并发症的确切发生机制、病理生理却仍然不太清楚。其治疗策略应该基于引起心律失常的病因，一般选择节律控制，但是否需要进行长期的抗凝治疗仍需将来进一步研究。

参考文献

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（收稿日期：2017-10-19）