右美托咪定用于小儿麻醉对血流动力学及对苏醒期躁动和术后疼痛的影响

袁振武 杨昌明 王龙

[摘要] 目的 觀察右美托咪定用于小儿麻醉对血流动力学及苏醒期躁动和术后疼痛的影响。 方法 选择2016年3月～2017年3月武汉大学人民医院收治的接受扁桃体、腺样体择期切除术的患儿60例，随机分为右美托咪定组和对照组，每组各30例。右美托咪定组给予右美托咪复合七氟醚行麻醉维持，对照组仅给予七氟烷维持麻醉，比较两组患儿的手术时间、麻醉时间、拔管时间及苏醒时间；比较两组患儿麻醉前（T0）、气管插管时（T1）、手术开始即刻（T2）、手术结束即刻（T3）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）；比较两组患儿躁动量化评分（PAED）、躁动发生率及术后疼痛程度（FPS评分）。 结果 两组患儿一般情况及手术、麻醉、拔管及苏醒时间差异均无统计学意义（P > 0.05）；两组间T1、T2、T3时点HR、MAP值均高于T0，T0时点HR、MAP两组差异均无统计学意义（P > 0.05）；与对照组比较，右美托咪定组T1时点HR和MAP值，T3时点HR值均低于对照，差异有统计学意义（P < 0.05）；右美托咪定组患儿躁动发生率低于对照组，PAED评分和FPS疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 右美托咪定用于小儿择期手术可发挥稳定血流动力学，降低躁动发生和减轻疼痛的作用，可增加麻醉的安全性与舒适性。

[关键词] 右美托咪定；麻醉；小儿；血流动力学；苏醒期躁动；术后疼痛

[中图分类号] R971.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（a）-0094-05

[Abstract] Objective To observe the effects of Dexmedetomidine on hemodynamics， emergence agitation and postoperative pain in children under anesthesia. Methods A total of 60 children with tonsillectomy and adenoidectomy in Renmin Hospital of Wuhan Universiy from March 2016 to March 2017 were selected and randomly divided into Dexmedetomidine group and control group， with 30 cases in each group. Children in the Dexmedetomidine group were given the Dexmedetomidine combined with Sevoflurane for maintenance of anesthesia， and children in the control group were given the Sevoflurane only for anesthesia maintenance. The operation time， anesthesia time， extubation time and recovery time， Heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） were compared between the two groups in the times that before anesthesia （T0）， tracheal intubation （T1）， beginning of surgery （T2）， end of surgery （T3）. The incidence of emergence agitation， the PAED score and FPS score were investigated in the two groups. Results There were no statistically significant difference in operation time， anesthesia time， extubation time and recovery time between the two groups （P > 0.05）. HR and MAP were higher at the time T1， T2 and T3 than those at T0 in both groups and there was no statistically significant difference in HR and MAP at T0 between the two groups （P > 0.05）. Compared with the control group， HR and MAP at T1 and HR at T3 in the Dexmedetomidine group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of emergence agitation in the Dexmedetomidine group was lower than the control group， the PAED score and FPS score were lower in the Dexmedetomidine group than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine can improve the hemodynamics， reduce emergence agitation and relieve postoperative pain in children， which increases the safety and comfort of anesthesia.

[Key words] Dexmedetomidine； Anesthesia； Children； Hemodynamics； Emergence agitation； Postoperative pain

婴幼儿患者，因其年龄小易产生高应激反应，术中引起血流动力学变化，增加围术期并发症。低龄、焦虑情绪、疼痛阈值低等因素，使患儿的苏醒期躁动易于发生，且术后疼痛常加重苏醒期躁动，从而引起术后出血、呼吸道梗阻等并发症，严重影响患儿术后恢复。

研究表明α2受体激动剂右美托咪定具有许多特性，包括镇静、镇痛、抗焦虑等效应，已被广泛用于成年患者的临床麻醉、围术期镇痛、重症患者镇静等。近年因其效果确切，呼吸抑制轻，且存在多器官保护效应，已开始有文献报道将右美托咪定广泛用于婴幼儿患者的择期手术、ICU治疗、非侵入性检查等诊断治疗中，发现其可发挥较好的镇静镇痛作用，且可降低麻醉药用量[1-5]。本研究拟以扁桃体、腺样体择期切除术的患儿为研究对象，旨在观察右美托咪定用于小儿麻醉对血流动力学的影响，及其对苏醒期躁动及术后疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月～2017年3月武汉大学人民医院收治的接受扁桃体、腺样体择期切除术的患儿60例为研究对象。纳入标准：①年龄3～14岁；②术前各项检查指标均在正常范围；③ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；④患儿家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①发育迟缓；②智力障碍；③近6个月有手术史；④凝血功能异常；⑤合并上呼吸道感染、哮喘等呼吸系统疾病；⑥对麻醉药物过敏；⑦合并严重基础疾病、严重肝肾功能障碍、先天性疾病；⑧有药物过敏史；⑨有精神疾病及家族遗传史。本研究经医院医学伦理委员会批准。按照随机数字表法将入选的60例患儿分为右美托咪定组和对照组，每组各30例。两组患儿年龄、性别、体重、ASA分级比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 麻醉方法

所有患儿术前停用各类药物，术前依据成人与小儿手术麻醉前禁食指南（2014）常规禁食禁饮。进入手术室后建立静脉通路接心电监护仪，常规监测心率、血压、呼吸、心电图、血氧饱和度。以面罩吸入浓度6.0%，流量6.0 L/min的七氟烷进行麻醉诱导。待患儿意识消失，静脉注射硫酸阿托品0.01 mg/kg，地塞米松0.1 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵0.1 mg/kg后行气管插管，以机械通气维持呼吸，频率16～22次/min，潮气量5～8 mL/kg，呼气末二氧化碳分压40～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。右美托咪定组采用右美托咪复合七氟醚行麻醉维持，给予右美托咪定负荷剂量0.5 μg/kg在15 min内静脉注射完毕后给予0.5 μg/（kg·h）维持剂量持续静脉泵入，并复合以浓度2%～3%，流量2 L/min的七氟醚进行麻醉维持；对照组患儿仅给予浓度为2%～3%，流量2 L/min的七氟烷维持麻醉。

1.3 观察指标

①记录所有患儿的手术时间、麻醉时间、拔管时间及苏醒时间；②于麻醉前（T0）、气管插管时（T1）、手术开始即刻（T2）、手术结束即刻（T3）记录患儿心率（HR）、平均动脉压（MAP）等血流动力学指标；③于手术结束后对所有患儿根据小儿麻醉后躁动量化评分表（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）进行苏醒躁动评价，评分包括五项内容：患儿对周围环境的关注情况、患儿对指令的服从及交流情况、患儿行为举止的目的性情况、患儿躁动不安情况、患儿哭闹难安抚情况，评为0～4分五个级别，前三项按符合程度由高到低0～4逐级评分，后两项按符合程度由低到高0～4逐级评分，所有评分相加，分数高则苏醒期躁动倾向高，16分及以上可诊断為苏醒期躁动。④于手术结束后所有患儿根据面部表情量表法（FPS）进行术后疼痛评估，6种不同表情图案对应6个疼痛等级分别记为0～5评分，愉快无痛表情为0分，剧烈疼痛流泪表情为5分，疼痛程度越重评分越高。⑤记录手术结束时血氧饱和度和术后24 h内呕吐、寒战等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多个时间点之间的比较采用重复测量方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿术中不同进程时长比较

60例患儿均顺利完成手术，两组患儿手术时间、麻醉时间、拔管时间、苏醒时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 两组患儿各时间点HR、MAP等血流动力学参数比较

两组患儿麻醉前HR、MAP比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术中HR、MAP均呈现出升高趋势，其中右美托咪定组患儿T1时间点HR和MAP均较对照组低，T3时间点HR亦低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05），其余各时间点两组间各参数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结果显示右美托咪定在用于小儿麻醉可有效控制心率，利于维持血流动力学的稳定。见表3。

2.3 两组患儿躁动与疼痛情况评估

两组患儿均于术后接受了PAED躁动评分及FPS疼痛评分的测评，右美托咪定组PAED评分及躁动发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。与对照组比较，右美托咪定组FPS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4 不良反应情况

右美托咪定组和对照组患儿术后血氧饱和度分别为（96.73±0.87）%、（97.07±0.78）%，组间差异无统计学意义（P > 0.05）。术后两组患儿恶心呕吐偶有发生，均未出现寒战。其中右美托咪定组有2例（6.7%）发生恶心，对照组2例（6.7%）患儿发生呕吐，组间差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 討论

扁桃体、腺样体择期切除术是儿童常见且具有高风险期的外科手术，患儿多由于年龄小，易产生恐惧焦虑情绪，且自制力、意志力及配合度都较差，常出现恐慌、哭闹等情况，产生高应激反应进而严重影响血流动力学的稳定状态，增加围术期并发症发生的风险。苏醒期躁动是小儿围术期麻醉苏醒时常见的并发症之一，多表现为哭闹乱动、语无伦次、难以安抚、定向障碍等，是一种行为与意识分离的精神状态，其发生机制复杂，与患儿年龄、性格特点、麻醉用药、手术方式、术后疼痛等有关[6-7]。

小儿苏醒期躁动发生率较高，与患儿年龄、性格、麻醉用药、术后疼痛等有关[8]，具体机制尚不清楚，有学者认为可能与全麻药物在麻醉及苏醒期对中枢抑制的程度和皮层恢复的时间存在区域性异质有关，这种抑制与恢复的不同步影响大脑对感觉的反应与处理，引起苏醒期躁动。小儿苏醒期躁动诊断可根据症状及采用量表进行评估，其中PAED评分涵盖的评价指标比较客观全面[9]。量表以PAED评分≥16分为小儿苏醒期躁动的诊断标准。对于患儿疼痛程度的判断，本研究采用了FPS评分，该方法对于低龄的患儿在描述疼痛程度时更为直观且易于接受。右美托咪定在中枢系统通过激动α2受体，可作用于对觉醒和睡眠具有调节功能的蓝斑区域，产生近似自然睡眠的镇静和催眠作用[10]。研究发现小儿右美托咪定滴鼻或静脉应用，可降低小儿拔管时及拔管后的躁动更利于维持镇静[11-14]。右美托咪定可发挥脊髓水平和脊髓上水平的镇痛效应，但机制尚不清楚。

苏醒期躁动可引起扁桃体、腺样体切除术野创面渗血，甚至引发误吸或呼吸道梗阻等严重并发症。因此对于接受手术的患儿的麻醉管理应强调血流动力学的稳定，术后镇痛效果的确切，以及苏醒期躁动的预防。右美托咪定是一种高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，在成年患者的临床麻醉及镇静镇痛中应用广泛[15-16]，然其在小儿患者的应用偏少，已有临床试验证实右美托咪定用于小儿患者可减少吸入或静脉全麻药用量，可发挥镇静镇痛效应，亦可减轻全身炎性反应，缓解免疫功能抑制[17]。本研究以接受择期扁桃体、腺样体切除术的患儿为对象，观察了右美托咪定的应用对患儿血流动力学及躁动疼痛的影响。研究结果发现，右美托咪定组患儿与对照组患儿比较，一般情况及手术、麻醉、拔管及苏醒时间无显著差异，该组患儿在气管插管时及手术结束时HR、MAP均低于对照组，血流动力学参数更为平稳。右美托咪定组患儿苏醒期躁动发生率低，PAED躁动评分和FPS疼痛评分均低于对照组。

右美托咪定通过激活α2-肾上腺素能受体发挥其效应[18]，α2-肾上腺素能受体包括α2A、α2B和α2C三种亚型，α2A激活可产生镇静催眠、抑制交感、保护神经元的作用，α2B激活可产生镇痛、抑制中枢性寒战等作用，α2C激活则调节情感认知等过程。三种亚型均可抑制去甲肾上腺素释放。口咽部神经分布密集，气管插管及受术操作均可引起患儿咽喉部强烈刺激致高应激反应，通过下丘脑促进去甲肾上腺素的分泌，使HR增快血压升高。右美托咪定可通过对α2-肾上腺素能受体各亚型的激活，抑制去甲肾上腺素释放，减小HR及血压的大幅波动，发挥稳定血流动力学的作用。有临床研究初步验证了右美托咪定在小儿术中可发挥良好的镇痛作用[19-20]。本研究发现右美托咪定组患儿FPS和PAED评分低，苏醒期躁动发生率低，与该药用于接受其他类型手术的小儿的临床研究结果一致。

综上所述，右美托咪定用于小儿择期手术可有效发挥稳定血流动力学作用，可显著降低患儿疼痛及苏醒期躁动的发生，提示右美托咪定用于小儿麻醉可增加安全性与舒适性。

[参考文献]

[1] Plambech MZ，Afshari A. Dexmedetomidine in the pediatric population： a review [J]. Minerva Anestesiol，2015， 81（3）：320-332.

[2] Desai PM，Umbarkar SR，Sarkar MS，et al. Conscious sedation using dexmedetomidine for percutaneous transcatheter closure of atrial septal defects：A single center experience [J]. Annals of Cardiac Anaesthesia，2016，19（3）：463.

[3] Amorim MA，Govêia CS，Magalh？es E，et al. Effectofdexmedetomidineinchildrenundergoing general anesthesia with Sevoflurane：a meta-analysis [J]. Braz J Anesthesiol，2017，67（2）：193-198.

[4] 彭旭桦，姜闽英.右美托咪定在小儿围术期的应用进展[J].中国当代医药，2016，23（31）：14-17.

[5] 张欣，李月阳，张永凯，等.右美托咪定在儿科临床镇静的应用现状[J].中国医院药学杂志，2017，37（9）：874-877.

[6] Strom S. Preoperative evaluation，premedication，and induction of anesthesia in infants and children [J]. Curr Opin Anaesthesiol，2012，25（3）：321-325.

[7] Kanaya A. Emergence agitation in children： risk factors，prevention，and treatment [J]. J Anesth，2016，30（2）：261-267.

[8] Dahmani S，Delivet H，Hilly J. Emergence delirium in children： an update [J]. Curr Opin Anaesthesiol，2014，27（3）：309-315.

[9] Blankespoor RJ，Janssen NJ，Wolters AM，et al. Post-hoc revision of the pediatric anesthesia emergence delirium rating scale：clinical improvement of a bedside-tool？ [J]. Minerva Anestesiol，2012，78（8）：896-900.

[10] Keating GM. Dexmedetomidine：A Review of Its Use for Sedation in the Intensive Care Setting [J]. Drugs，2015， 75（10）：1119-1130.

[11] Sun L，Guo R，Sun L. Dexmedetomidine for preventing sevoflurane related emergence agitation in children：a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Acta Anaesthesiol Scand，2014，58（6）：642-650.

[12] Makkar JK，Jain D，Jain K，et al. Dexmedetomidine and emergence agitation [J]. Anaesthesia，2015，70（7）：883-884.

[13] Yao Y，Qian B，Lin Y，et al. Intranasal dexmedetomidine premedication reduces minimum alveolar concentration of sevoflurane for laryngeal mask airway insertion and emergence delirium in children： a prospective，randomized，double-blind，placebo-controlled trial [J]. Paediatr Anaesth，2015，25（5）：492-498.

[14] 喬海峰，陈宏志.右美托咪定预防七氟醚麻醉下麦粒肿手术小儿苏醒期躁动的研究[J].中国医科大学学报，2016， 45（9）：843-847.

[15] Afonso J，Reis F. Dexmedetomidine：current role in anesthesia and intensive care [J]. Rev Bras Anestesiol，2012，62（1）：118-133.

[16] Constantin JM，Momon A，Mantz J，et al. Efficacy and safety of sedation with dexmedetomidine in critical care patients：a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine，2015，35（1）：7-15.

[17] 柳磊，杜博英，李滨，等.右美托咪定对婴幼儿心脏手术后免疫功能和炎性因子的影响[J].河北医药，2017，39（7）：1014-1016.

[18] Weerink MAS，Struys MMRF，Hannivoort LN，et al. Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Dexmedetomidine [J]. Clin Pharmacokinet，2017，56（8）：893-913.

[19] Bellon M，Bot AL，Michelet D，et al. Efficacy of Intraoperative Dexmedetomidine Compared with Placebo for Postoperative Pain Management：A Meta-Analysis of Published Studies [J]. Pain & Therapy，2016，5（1）：63-80.

[20] Nasr DA，Abdelhamid HM. The efficacy of caudal dexmedetomidine on stress response and postoperative pain in pediatric cardiac surgery [J]. Ann Card Anaesth，2013， 16（2）：109-114.