膝关节镜辅助下的微创手术治疗老年胫骨平台骨折疗效及对创伤应激指标的影响

(周口市中心医院，河南 周口 466000)

胫骨平台作为膝关节的主要负荷结构，易在间接暴力或直接暴力作用下发生骨折，严重影响膝关节功能，造成运动障碍。老年患者骨质疏松、膝关节内结构复发等情况常需接受手术治疗。随着医疗技术的发展，膝关节镜辅助下的微创手术因创伤小、疼痛轻、恢复快等优势在临床得到患者接受和认可[1]。对此，本研究观察老年胫骨平台骨折中膝关节镜辅助下的微创手术的应用情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2017年1月于周口市中心医院就诊的96例老年胫骨平台骨折患者为研究对象，随机数字表法分为微创手术组(研究组，n=48)和传统开放手术组(对照组，n=48)。所有患者均经影像检查确诊且符合胫骨平台骨折诊断标准[2]，患者及家属均已签署知情同意书。排除标准合并恶性肿瘤或严重脏器疾病者；手术禁忌症者；精神智力障碍者。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

研究组行膝关节镜辅助下的微创手术，全身麻醉后，大腿根部扎气囊止血带；关节镜下清除血块和损伤组织碎块，探查胫骨平台关节面的损伤情况，判断是否合并软骨、半月板及关节韧带损伤、损伤程度等。对SchatzkerⅠ型骨折关节镜前外侧及前内侧入路，冲洗清除血块和损伤组织碎块，探查胫骨平台关节面的损伤情况，判断是否合并软骨、半月板及关节韧带损伤、损伤程度等；关节外另做小切口，用探针插入骨缝，通过关节内拨及关节外直接推挤、牵引骨折块复位；应用松质骨拉力螺钉及克氏钢针固定骨块，螺钉应位于关节面下0.5 mm。SchatzkerⅡ型骨折同Ⅰ型关节镜入路方法明确骨折和平台凹陷部位、范围后，关节外另做小切口，关节腔内外配合复位，以小骨刀将复位困难的骨块塌陷撬起，使平台表面平整；以自体髂骨或异体骨填塞骨缺损处，劈裂骨块以松质骨拉力螺钉固定，较大或不稳定的骨块以支撑钢板固定。SchatzkerⅢ型骨折，选择适当角度对准塌陷区于软骨下干骺端3～5 cm处开一骨窗，向上缓慢、匀速顶起塌陷骨块至关节面平整，植骨支撑；以松质骨螺钉固定支撵骨块，塌陷范围较广、较深或外侧皮质骨残留太薄者则以T、L形支撑钢板固定。SchatzkerⅣ型骨折，关节外骨折线侧作有限纵形切口，以支持钢板关节外复位；关节镜前外侧或前内侧人路，关节面下方开骨窗向上冲顶关节面至关节面平整，植骨并以松质骨螺钉固定。SchatzkerⅤ型骨折，于关节镜监视下复位一侧骨块并以克氏针临时固定，再复位另一侧骨块，以松质骨螺钉通过对侧骨皮质固定两侧骨块。较大或不稳定的骨块可分别于内外髁部各做一有限切口以支撑钢板固定。SchatzkerⅥ型骨折，于关节镜监视下复位损伤平台，以AO平台钢板固定。对照组采用常规手术治疗，全麻后，根据Schatzker分型情况选择合适的切口点切开关节囊，观察半月板损伤情况，切开冠状韧带并翻开半月板，暴露关节面，根据具体的情况对骨折部位进行修复，复位并以螺钉或钢板固定，固定方法同研究组。两组均在术毕时于关节腔内置入引流条，均行抗感染治疗。

1.3 膝关节症状评估标准

于治疗前及治疗6个月后根据Gillqui提出的膝关节症状量表(Lysholm)[3]评价患者膝关节症状，将该量表项目分为4个方面，各个方面按比例设为100分，评分越高表示相应症状越轻。

1.4 观察指标

比较两组手术情况(手术时间、术中出血量、术毕至可下床时间)差异，于术后第3 d采用酶联免疫吸附法检测两组患者血清创伤应激指标[前列腺素(PGI2)、多巴胺(DA)、糖皮质激素(Cor)、神经肽Y(NPY)、P物质(SP)]水平，于治疗前及治疗6个月后观察两组患者膝关节症状(Lysholm)，观察术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况

研究组手术情况各指标均小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术情况比较

2.2 血清创伤应激指标

术后第3 d，研究组各血清创伤应激指标均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组PGI2、DA、Cor、NPY、SP水平比较

2.3 Lysholm评分

治疗6个月后，两组Lysholm评分均较治疗前升高，且研究组升幅大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组Lysholm评分比较 分

注：1)与同组治疗前比较，P<0.05；2)与对照组治疗后比较，P<0.05

2.4 术后并发症

术后并发症情况：研究组化脓1例，膝关节僵直2例，软组织感染2例，创伤后关节炎2例，术后并发症发生率14.58%；对照组组化脓4例，膝关节僵直3例，软组织感染6例，创伤后关节炎4例，术后并发症发生率35.42%；研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.56，P<0.05)。

3 讨论

关节镜辅助下的微创手术可利用关节镜提供的良好术野，直观了解关节内各结构的损伤并作出相应处理，相对于常规开放手术可避免受肉眼视野的限制而出现漏诊[4]。同时，该术式还可通过关节镜反映的半月板、交叉韧带、关节软骨的损伤及细微损伤给予同步处理，减少因忽视上述细微损伤出现的膝关节不稳、创伤性关节炎发生率[5]。此外，该术式治疗过程中应用探针等器械协助骨块的复位，配合持续的生理盐水冲洗可及时清除嵌入的软组织、骨片、碎软骨、血块，在细小创口下保持无菌环境，避免暴露损伤，减少感染几率[6]。不仅如此，关节镜还可持续监控手术情况，保证复位准确，细小创伤有利于患者快速恢复，及早进行康复训练，并可减轻机体应激反应，避免该反应可能引起的器官缺血或缺氧性损害、心律失常等情况。本研究中，予以关节镜辅助下微创手术的研究组手术情况各指标、术后并发症发生率、各血清创伤应激指标水平、Lysholm评分均优于予以常规手术的对照组，表明关节镜辅助下微创手术对改善手术效果、减轻患者膝关节症状和创伤应激反应有一定帮助，推测与该术式可利用关节镜提供的良好术野直观了解关节内各结构的损伤并经较小的创口作出相应处理有关。

综上所述，关节镜辅助下微创手术治疗老年胫骨平台骨折可利用关节镜提供的良好术野经较小的创口作出相应处理，可显著改善手术效果、减轻患者膝关节症状和创伤应激反应，于促进患者恢复有利。

[参考文献]

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[3] 王红伟,陈振虎.岐黄针疗法治疗膝骨性关节炎的临床疗效观察[J].广州中医药大学学报,2017,34(3):365-368.

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