集束化护理管理在全身麻醉患者围拔管期护理中的应用

杨青凤，祖娟娟(南京中医药大学附属医院手术室，江苏 南京 210029)

麻醉恢复室又称麻醉后监护室(post-anesthesia care unit，PACU)，借助各种医疗设备和监测仪器，对麻醉后的患者提供严密观察监测治疗，直至患者的生命体征恢复稳定的特定场所[1]，全身麻醉术后围拔管期由于手术的创伤、全身麻醉药的残余，机体各系统器官的功能短时间内仍处于不稳定的状态，常发生呼吸系统、循环系统、消化系统以及神经系统等方面的并发症，任何一个环节疏忽，都可能造成病情恶化，甚至死亡。集束化护理是集合一系列循证基础的治疗和护理措施来处理某种难治的临床疾患的方法[2]。我科PACU自2016年1月开始对全身麻醉围拔管期患者采取集束化护理方案，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择我科2015年1月～2016年12月收治PACU的360例患者，其中男197例，女163例，年龄17～69岁，平均(49.3±11.0)岁。手术方式：腹部手术61例，甲状腺手术63例，颈椎手术45例，腰椎手术54例，人工关节置换术57例，四肢骨折术36例，全子宫切除术44例。按时间段将2015年1月～2015年12月收治PACU的180例归为常规组，2016年1月～2016年12月收治PACU的180例归为集束化组。纳入标准：所有患者均为择期手术，全身麻醉带气管导管入室。排除标准：精神类疾病及认知功能障碍情况；合并严重的心肺疾病。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1常规护理方法：入恢复室后所有患者给予全身麻醉术后常规护理。①连接呼吸机，保持气道通畅，Bi40监护仪持续监测心电图、心率、血氧饱和度、血压，1次/5 min，适时吸痰。②床旁加护栏，患者腕部和膝关节用约束带约束，预防坠床发生。妥善固定气管导管、引流管、深静脉管等，保持各种管道通畅，注意观察防止滑脱。③严密观察生命体征、输液、引流量和性质，发现异常及时汇报麻醉医生。④遵医嘱拔除气管导管后给予面罩吸氧。⑤患者清醒后给予心理抚慰，告知手术已完成，消除紧张恐惧等负面情绪。

1.2.2集束化护理管理方法：①成立护理质控管理小组，制定PACU应急预案：包括喉痉挛应急预案；气管导管意外滑脱应急预案；非计划拔管应急预案；突然停电、停氧的应急预案；特殊药物静脉外渗应急预案等。②保证合理的人力配置：高峰段10 Am～3 Pm，加派机动护士，保证护士和患者之比为1∶2，防止不良事件发生。③加强围拔管期的监护管理：严密观察心率、心律、血氧饱和度、血压、呼吸，必要时监测呼气末二氧化碳、动脉有创血压及动脉血气分析，每5～10 min记录1次，防止呼吸道、心血管并发症发生，预防喉痉挛、躁动、非计划性拔管等，有效控制各环节质量，提高PACU护理安全。④PACU患者出室的判断：患者出PACU的标准采用PACU(Aldrete)评分标准，根据肌力、呼吸、循环、氧饱和度、神志共5个方面，以0分、1分和2分对不同项目进行评估[3]。患者离开PACU时Aldrete评分≥9分，同时疼痛控制良好，无躁动、恶心呕吐；周围静脉管道通畅。由麻醉医生评估，于麻醉记录单签字方可转出。⑤加强PACU专科知识学习：每月有计划地组织疑难病例讨论、护理查房、业务学习，定期聘请麻醉医生进行小讲座，如：困难气道的评估处理、低体温的防护、急救药品的使用等，每季度组织一次专科理论考试和CPR心肺复苏、电除颤技术考核，提高PACU护士的综合素质，定期派护理人员外出进修和参加学术交流会。

1.3评价标准：从患者满意度、并发症发生情况、意外事件发生情况对集束化护理管理的应用效果进行分析统计。

1.3.1护理满意度：使用本单位自行设计的护理满意度调查问卷，对患者或其家属于手术后次日进行调查，本问卷共计10个项目，合计总分100分，均采用是或否作答，患者自愿填写，满意大于或等于80分；基本满意60～80分；不满意小于或等于60分。

1.3.2PACU并发症：①呼吸道梗阻包括舌根后坠、喉痉挛、喉水肿、支气管痉挛；②胃肠道并发症包括术后恶心、呕吐；③神经系统并发症包括苏醒延迟、躁动、术后谵妄；④低体温。各项并发症中只要发生1项即归为发生并发症。

1.3.3意外事件包括患者非计划性拔出气管导管、输液管路滑脱。出现其中1项即计为发生意外事件。

1.4统计学方法：所有数据采用SPSS17.0统计学软件进行处理分析，计数资料以率(%)表示，行χ2检验，P<0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者护理满意度比较：常规组护理满意162例，占90.0%；集束化组174例，占96.7%。两组比较，差异有统计学意义(χ2=6.429，P<0.05)。

2.2两组患者并发症及意外事件发生情况比较：见表1。

表1 两组患者并发症及意外事件发生情况比较[例(%)]

3 讨论

PACU全身麻醉患者围拔管期是患者病情多变的高危时期，术后即刻的并发症可能是突发的和危及生命的。本研究中集束化组实行集束化护理后，并发症发生率显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.01)，意外事件发生率也较常规组低，差异有统计学意义(P<0.05)。这可能与集束化组成立护理质控管理小组，预测高危患者发生围拔管期并发症及意外事件的风险因素有关。

有基础呼吸系统疾患的患者、肥胖患者、困难气道反复插管为呼吸道梗阻高危因素。舌根后坠是拔管后最常见的呼吸道并发症，喉痉挛则是麻醉恢复室最危险的并发症[4]。处理方案：舌根后坠立即托起下颌，清除口鼻腔分泌物，放置口咽或鼻咽通气道，予面罩吸氧；出现喉痉挛，停止一切操作，迅速去枕，提起下颌，放置口咽或鼻咽通气道，面罩加压给氧，遵医嘱给予地塞米松10 mg静脉推注，并加深麻醉，轻中度喉痉挛一般即可解除。对重度喉痉挛者，行气管内插管或气管切开。迅速有效处理发生呼吸道梗阻的原因是解除呼吸道梗阻成功的关键[4]。

胃肠道恶心、呕吐是术后常见的临床现象，发生机制尚不明确。女性患者、晕动病者、术中缺氧、妇科手术、腹部手术以及小儿眼科手术中，发生率可更高。集束化组运用中医耳穴埋籽联合穴位按摩法防治全身麻醉术后恶心、呕吐。方法：患者入PACU即予耳穴埋籽，选取胃、肝、脾、神门四穴，每次每穴按压3～5 min，5次/d。待患者清醒后告知患者回病房后按压力度适宜，以局部发热胀痛感为止。通过按压刺激耳穴，改善胃肠道的不良反应。患者出现恶心现象立即行穴位按摩内关、合谷二穴。方法：以拇指指腹施加压力至患者能耐受，局部感觉以酸、麻、胀为宜，改按压为按揉。按压手法为先顺时针方向，再逆时针方向，每个穴位3～5 min，操作时观察患者的反应，同时和患者沟通，指导有效深呼吸，分散患者的注意力。内关穴以宁心安神、和胃降逆；合谷穴行血调气、提高交感神经系统的紧张性，增强食道蠕动，改善恶心、呕吐症状[5]。

苏醒期发生谵妄、躁动时常常会危及到气管导管、输液管、胃管和伤口的引流管等，从而造成伤口裂开、出血和窒息等意外[6]。集束化组神经系统并发症发生率显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.01)，意外事件的发生率集束化组也比常规组低，差异有统计学意义(P<0.05)。这和集束化组加强围拔管期的监护，高峰时段10 Am～3 Pm加派机动护士有关，有效防止不良事件的发生。

低体温可以引起多种并发症，如切口感染、术后寒战、凝血异常、心血管并发症、麻醉后延迟苏醒等[7]。本研究集束化组提高了护士对低体温的认知，积极采取术中、术后苏醒期的外周保温联合体腔保温措施，外周保温包括环境温度的调控、自然保温法、充气式保温毯的运用；体腔保温包括对输入液、冲洗液的加温等。集束化护理方案的应用有效降低手术后低体温引起的各种并发症。

综上所述，集束化护理管理是有效的管理手段，可以有效降低不必要的并发症发生[8]，在麻醉恢复室实施集束化护理管理，可提高围拔管期护理安全质量，防止不良事件的发生。集束化组与常规组相比并发症发生率为26.7%，护理满意度高达96.7%，集束化组患者的护理满意度明显上升，且意外事件的发生率为零。两组术后资料统计比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

4 参考文献

[1] 周月辉,宿颖岚,李涵葳.麻醉恢复室患者并发症的分析与护理[J].长春中医药大学学报,2014,30(3)：537.

[2] 陈冬梅,卢玉琴.集束化干预对气管切开患者肺部感染的效果分析[J].护士进修杂志,2012,27(9):789.

[3] 钟泰迪.麻醉苏醒期患者的管理[M].北京:人民卫生出版社,2003，1:19.

[4] 林晓英,乡杰卿,黄树珊.麻醉苏醒期患者发生呼吸道梗阻的原因分析及护理[J].现代临床护理,2013，12(8):38.

[5] 王翠娟,骆彩琴.耳穴埋豆联合穴位按摩防治手术后恶心呕吐57例[J].浙江中医杂志,2013,48(6):427.

[6] 胡嘉乐,阮 洪.全身麻醉苏醒期谵妄护理的研究进展[J].上海护理,2011,11(3):74.

[7] 张 琼.外科手术患者导致低体温的原因探讨与护理[J].临床护理杂志，2014,13(2):48.

[8] 陈伟萍,施 瑛,王丹红.集束化护理管理对PICC置管患者静脉血栓发生的干预效果[J].护士进修杂志,2015,30(20):1905.