无X线下胃镜在毕II式胃切除术后胆管结石治疗中的临床应用效果研究

何顺辉，杜国平，陈文智，李志俭，何 栩[南方医科大学顺德医院(顺德区第一人民医院)消化内科，广东 佛山 528300]

内镜逆行胰胆管造影术(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatograhy,ERCP)是指十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的技术[1]。由于其具有创伤小、安全高、疗效好和并发症少等优势，目前已经成为临床胆胰管疾病尤其是胆管结石的主要治疗手段。作为传统ERCP主要是借助X 线和十二指肠镜来完成的，这在一定程度上也成为了该技术的缺陷[2]。首先，X 线的暴露对操作中医护人员及病患具有潜在的辐射危害；其次，十二指肠镜侧视的特性，不利于其在上消化道解剖结构改变大的情况下寻找十二指肠乳头，如毕Ⅱ式胃切除术后利用十二指肠镜完成ERCP不仅难度加大，而且因寻找十二指肠乳头而发生穿孔等并发症的风险也会明显增高[3]。对此，笔者在我院前期无X线下使用十二指肠镜行ERCP研究的基础上，提出了无X线下胃镜取代十二指肠镜治疗毕Ⅱ式胃切除术后胆管结石，为了探讨其可行性，选取我院2010年1月～2018年3月间收治的毕Ⅱ式胃切除术后胆管结石的60例患者作为研究对象，现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2010年1月～2018年3月间收治的毕Ⅱ式胃切除术后胆管结石的60例患者作为研究对象，纳入标准[4]：①毕Ⅱ式胃大部切除术经影像学检查(B 超、CT、MRI)证实有胆总管结石的患者；②胆总管内结石数目<3个，最大结石直径<2 cm；③不合并有肝总管、肝内胆管及胆囊结石，无慢性胆囊炎或胆囊切除史；④B超或CT 检查未提示肝脏、胆道及胆囊病变；⑤无长期慢性疾病病史，无合并高血压、糖尿病、肝、肾、心脏等其他脏器疾病和恶性肿瘤患者。60例患者中男38例，女22例，年龄47～84岁，平均(68.1±10.6)岁。按照性别和年龄进行1∶1∶1∶1 配对，随机分成4组即：X线十二指肠镜组、X线胃镜组、无X线十二指肠镜组和无X线胃镜组，每组各15例。

1.2方法：X线十二指肠镜组患者行X线十二指肠镜ERCP进行治疗，X线胃镜组患者行X线胃镜ERCP进行治疗，无X线十二指肠镜组行无X线十二指肠镜ERCP进行治疗，无X线胃镜组患者行无X线胃镜ERCP进行治疗。

1.3观察指标及方法：比较各组患者术中出血量、手术完成时间、术后住院时间以及首次手术成功率和术后并发症发生率等情况。其中手术成功率的标准[5]为：胆管插管成功，胆管结石部分或全部取出，胆管通畅。并发症包括出血、急性胰腺炎、穿孔、感染等。

2 结果

2.1术中出血量、手术完成时间、术后住院时间比较：见表1。术中出血量、手术完成时间、术后住院时间X线组十二指肠镜和胃镜患者组内比较、无X线组十二指肠镜和胃镜患者组内比较、十二指肠镜X线和无X线组患者组间比较、胃镜X线和无X线组患者组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

组别术中出血量(ml)手术完成时间(min)术后住院时间(d)X线十二指肠镜组66±25①④278±113①④46±21①④X线胃镜组64±28③264±109③45±26③无X线十二指肠镜组70±26281±10649±19无X线胃镜组68±31②275±122②47±22②

注：与X线胃镜组比较，t1=1.136、1.458、0.917，①P>0.05，t2=2.819、1.033、1.975，②P>0.05；与无X线十二指肠镜组比较，t3=1.237、1.006、1.893，③P>0.05，t4=2.667、0.654、1.331，④P>0.05

2.2首次手术成功率和术后并发症发生率比较：各组患者首次手术成功率和术后并发症发生率比较，由表2可知，X线十二指肠镜组和X线胃镜组以及无X线胃镜组患者首次手术均成功，仅无X线十二指肠镜组有1例患者由于术后解剖生理位置改变，于乳头开口处插入带导丝的ERCP导管，多次插管难以进入胆总管，考虑到手术难度大，时间较长，停止手术，择期再次手术顺利完成，各组患者首次手术成功率差异无统计学意义(P>0.05)；术后并发症方面，X线组十二指肠镜和胃镜组组内比较、十二指肠镜X线和无X线组组间比较和胃镜下X线和无X线组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但无X线胃镜组患者术后并发症发生率要显著低于无X线十二指肠镜组差异有统计学意义(χ2=6.571,P<0.05)，无X线十二指肠镜组中，其中1例患者在术中寻找十二指肠乳头过程中发生穿孔，转外科手术，最后痊愈出院。

表2四组首次手术成功率、并发症发生率比较[例(%)]

组别例数首次手术成功率并发症发生率X线十二指肠镜组1515(1000)①⑤2(133)①⑤X线胃镜组1515(1000)1(67)无X线十二指肠镜组1514(933)3(200)无X线胃镜组1515(1000)②③1(67)②④

3 讨论

X线和十二指肠镜的使用是传统ERCP 顺利完成的两大重要保障，但一定程度上也成为其主要缺陷。但是由于X 线的暴露，对长期频繁进行该项操作的医护人员具有极大的辐射危害，也成为一些特殊病患如妊娠期胆胰疾病患者得益于这项技术的阻碍。无X线内镜ERCP技术由于具有减少X 线辐射、造影剂刺激、操作步骤和操作时间等优点，近年来逐渐得到人们的认可[6]。我院也在早些年间开展了无X线十二指肠镜ERCP技术的研究，积累了丰富的经验。十二指肠镜侧视的特性虽较普通胃肠镜(直视镜)更易观察十二指肠降段内侧壁的十二指肠乳头，有助于后续胆管插管操作的成功但对于上消化道解剖结构改变大的胆胰管疾病患者[7]，如毕Ⅱ式胃大部切除术后，利用十二指肠镜完成ERCP不仅难度加大，且因寻找十二指肠乳头而发生穿孔等并发症的风险也增高[8]。无X线胃镜在毕Ⅱ式胃切除术后胆管结石治疗因在非直视下操作具有一定的“盲目性”[9]，其成功与否有赖于操作者的经验与必要的操作技巧及较好的手感[10]，对于具有足够的经验和操作技巧的操作者，有X线和无X线对手术成功率无显著差异[11]，但能减少X线对医护人员和患者的辐射伤害和造影剂刺激[12]，此外也有利于无X 线条件下需紧急行床边ERCP 患者病情的缓解[13]。对此，笔者在我院研究的基础上提出了在毕II式胃切除术后胆管结石患者治疗中采用无X线胃镜替代十二指肠镜，为了验证其可行性，选取了我院2010年1月～2018年3月间收治的毕II式胃切除术后胆管结石的60例患者作为研究对象进行研究，结果表明术中出血量、手术完成时间、术后住院时间X线组十二指肠镜和胃镜患者组内比较、无X线组十二指肠镜和胃镜组组内比较、十二指肠镜下X线和无X线组组间比较和胃镜下X线和无X线组组间比较均无统计学差异。X线十二指肠镜组和X线胃镜组以及无X线胃镜组患者首次手术均成功，仅无X线十二指肠镜组有1例患者由于术后解剖生理位置改变导致手术失败，但各组患者首次手术成功率无统计学差异；术后并发症方面，X线组十二指肠镜和胃镜组组内比较、十二指肠镜下X线和无X线组组间比较和胃镜下X线和无X线组组间比较无统计学差异，但无X线胃镜组患者术后并发症发生率要显著低于无X线十二指肠镜组(χ2=6.571,P<0.05)。

总而言之，有X线和无X线以及十二指肠镜和胃镜对手术各项指标和首次手术成功率影响不显著，手术并发症方面有X线和无X线差别不明显，但是无X线胃镜并发症发生率低于无X线十二指肠镜，且无X线能减少X线对医护人员和患者的辐射伤害和造影剂刺激，此外也有利于无X 线条件下需紧急行床边ERCP 患者病情的缓解。但本研究也存在一定的不足之处，即病例数量较少，结果有待进一步更大规模和数量的研究验证。

4 参考文献

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[13] Sackmann M，Holl J，Sauter G H，et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy for clearance of bile duct stones resistant to endoscopic extraction[J].Gastrointestinal endoscopy，2001，53(1)：27.