扶正解毒汤辅助治疗脓毒血症50例近远期疗效研究

2018-05-23杜晓敏

中国药业 2018年9期

杜晓敏，翟磊

（河北省邢台市第三医院重症医学科，河北邢台 054000）

脓毒血症为感染引起的全身炎性反应综合征，多由严重创伤、外科手术及感染引起，进一步发展可引起脓毒性休克、多脏器功能不全综合征，以免疫异常及过度炎性反应为主要病理生理特征，积极探寻其有效的治疗方案有重要临床意义[1]。西医给予抗感染、营养支持、乌司他丁等药物治疗脓毒血症，疗效尚可，但治疗时机常滞后，在患者出现危急重症后才开始治疗，严重影响疗效[2-3]。传统中医在未病先防、提高机体免疫力方面有先天优势，尤其擅长炎症损伤、免疫损伤及凝血功能损伤等的治疗。中医认为脓毒血症多系“本虚标实”之证，其发病机制不外乎正虚毒损、络脉痹阻，因此扶正、解毒、通络为其主要治法，而扶正解毒汤正是标本同治、兼顾扶正与祛邪的方剂，目前在结直肠癌、宫颈癌中已有应用，但在脓毒血症中的应用研究较少[4-5]。本研究中分析了扶正解毒汤辅助治疗我院收治的脓毒症患者的近远期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准：符合《中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南（2014）》[6]中脓毒症西医诊断标准，有明确感染灶、全身炎性反应，脉压差较基础血压下降40 mmHg(1 mmHg＝0．133 kPa)，且有组织灌注不良；中医诊断为高热、气短乏力、神疲脉虚，疼痛如针刺刀割，次症为痛处不定，肿块，出血，伴自汗、懒言，舌脉象，为紫黯或瘀斑，脉沉迟或沉弦，辨证为瘀毒内阻、正气虚衰证；患者知情同意并签署知情同意书；本研究经本院医学伦理委员会批准通过。

排除标准：既往有严重脏器系统疾患或肿瘤；妊娠与哺乳期妇女或治疗过程中主动出院、死亡；不同意口服本研究中药制剂或对所用药物过敏、无法耐受。

病例选择与分组：选取我院2014年3月至2017年3月收治的脓毒血症患者96例，按入院顺序编号随机分为研究组（n＝50）和对照组（n＝46）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性，详见表1。

1．2 方法

对照组患者给予常规西药治疗，应用抗生素、控制感染源、氧疗、物理或药物降温、治疗原发病、控制血糖、抗凝、纠正机体水电解质及酸碱平衡紊乱、营养支持，若出现脓毒性休克应积极给予液体复苏，应用血管活性药物、糖皮质激素、强心等抢救治疗措施；给予注射用乌司他丁（广东天普生化医药股份，国药准字H19990133，规格为每支5万U）10万U，溶于5%葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注，每次1～2 h，每日1～3次；静脉注射肌苷注射液（山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022145，规格为每支 5 mL ∶0．2 g），每次 600 mg，每日 2 次，连续治疗14 d。研究组患者在对照组基础上予自拟扶正解毒汤（组方为金银花25 g，黄芪、党参各20 g，川芎、酒大黄、白术、麦冬、丹参各15 g，栀子、三七、仙鹤草各10 g，生甘草5 g)，每付煎煮、浓缩为300 mL，口服或经鼻胃管饲入，每日2次，早晚各1次，每次150 mL，连续治疗14 d。

1．3 观察指标与疗效判定标准

中医证候疗效：参照相关诊断标准及疗效评定标准[7]。疗效指数（n）＝（治疗前中医症状积分-治疗后中医症状积分）／治疗前中医症状积分×100%，n≥90%提示疾病治愈，n为70%～90%提示疗效显著，n为30%～70%提示病情好转，n＜30%提示治疗无效。以前三者合计为总有效。

表1 两组患者一般资料比较

血清炎性因子水平：取两组治疗前、治疗14 d后空腹静脉血4 mL，离心分离得血清，采用酶联免疫吸附试验测定 C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF- α）、白细胞介素 6（IL-6），采用比色法测定血乳酸（LAC）水平。

凝血功能：分别于治疗前、治疗14 d后测定，采集肘静脉血3 mL，以凝血功能仪测定凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体（D-D）评估凝血功能。记录治疗后3个月内的不良反应。

远期预后评估：采用急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）、序贯性器官衰竭评分（SOFA）表评估预后，APACHEⅡ量表包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分三部分，理论最高分71分，得分越高病情越严重。SOFA表含12个条目，每个条目计0～4分，得分越高序贯性器官衰竭越严重，均于治疗前、治疗后6个月评估。

临床结局比较：记录治疗后6个月死亡情况。

1．4 统计学处理

采用SPSS 19．0统计软件处理。计数资料以百分比表示，行 χ2检验；计量资料以±s表示，行 t检验；等级资料采用 Wilcoxon秩和检验（Z检验）。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表6。治疗后3个月，研究组出现不良反应有肝、肾、心功能损害各2例，恶心呕吐1例；对照组出现肝、肾、心功能损害各3例，恶心呕吐4例，头痛头晕2例。

3 讨论

脓毒血症为临床常见危重症，发病迅速，临床病死率高。西医认为，贯穿在脓毒血症病理生理过程中的主要临床特征为炎性反应，主要炎性因子有CRP，TNF-α，IL-1，IL-6，LAC等，其中 TNF-α为感染及创伤后最早释放且最关键的促炎因子，其核心作用为在炎性反应中激活细胞因子级联反应，诱发IL-1，IL-6等分泌，因此西医治疗脓毒血症多从改善炎性因子水平入手，但整体疗效较差。根据祖国医学的辨证论治体系，发挥中西医各自优势，取长补短，将中医中药理论与现代科学技术方法相结合应用于指导临床脓毒血症的治疗是今后治疗脓毒血症的研究发展方向[8]。中医无“脓毒血症”这一具体病名，主要依据《伤寒论》、温病学说理论进行探索，中医有“邪盛谓之毒”的说法，《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”当代名医刘清泉教授认为脓毒血症的基本病机为正虚毒损、络脉瘀滞，正气不足、毒邪内蕴为其重要发病基础，内陷营血为主要病变层次，瘀滞络脉是重要病位，毒邪内蕴，内陷营血，络脉气血运行不畅，导致毒热、瘀血、痰浊内阻、瘀阻脉络[9]，进而诱发各脏器受邪而损伤，脏腑百骸失于濡养，引发本病，因而治应从扶正解毒通络入手[10]。采用自拟扶正解毒化瘀颗粒（由金银花、败酱草、鱼腥草、川芎、生黄芪、党参、元参等组方）治疗脓毒血症伴心肌损伤[11]，疗效较好，患者炎性反应及心肌损伤明显减轻，心功能显著改善。但目前扶正解毒汤应用于脓毒血症中的疗效较少报道。

表2 两组患者中医证候疗效比较[例(%)]

表3 两组患者血清炎性因子与LAC水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，* P＜0．05。下表同。

组别CRP（g／L） TNF- α（ng／L） IL-6（ng／L） LAC（mmol／L）研究组（n＝50）对照组（n＝46）t值P值治疗后0．94 ± 0．12 1．34 ± 0．16 13．928 0．000治疗前92．54 ± 10．15 93．16 ± 10．07 0．300 0．765治疗后18．59 ± 1．75 22．34 ± 2．69 8．159 0．000**治疗前129．84 ± 13．57 128．46 ± 14．26 0．486 0．628治疗后63．78 ± 6．87 78．94 ± 8．31 9．772 0．000****治疗前118．15 ± 13．15 117．94 ± 14．22 0．075 0．940治疗后87．15 ± 9．14 96．22 ± 10．42 4．542 0．000*治疗前2．27 ± 0．25 2．30 ± 0．24 0．599 0．551*

表4 两组患者凝血功能与 D-D水平比较（±s）

组别 PT（s） APTT（s） D-D（ng／L）研究组（n＝50）对照组（n＝46）t值P值治疗前20．16 ± 2．15 20．41 ± 2．07 0．579 0．564治疗后16．44 ± 1．72 17．29 ± 1．83 2．346 0．021**治疗前48．85 ± 4．97 48．76 ± 5．12 0．087 0．931治疗后42．36 ± 4．54 45．88 ± 4．69 3．735 0．000**治疗前4．38 ± 0．52 4．35 ± 0．55 0．275 0．784治疗后2．53 ± 0．28 3．04 ± 0．31 8．469 0．000*

表5 两组患者远期预后评估比较（±s，分）

组别APACHE-Ⅱ评分 SOFA评分研究组（n＝50）对照组（n＝46）t值P值治疗前21．44 ± 2．67 20．98 ± 2．84 0．818 0．415治疗后13．55 ± 1．42 16．89 ± 1．73 10．373 0．000**治疗前8．14 ± 0．92 8．10 ± 0．96 0．208 0．835治疗后4．63 ± 0．57 6．42 ± 0．71 13．672 0．000**

表6 两组患者不良反应和死亡情况比较[例（%）]

本研究结果显示，研究组治疗有效率高于对照组，与魏振等[12]的研究结果相近。方中甘温之黄芪、甘寒之金银花为君药，以益气扶正、清热解毒；配以甘平之党参，补益脾肺，补血生津；臣药川芎活血行气止痛，酒大黄活血通经、泻火解毒；辅以白术补气健脾、助脾运化，以资气血之生化，丹参活血调经、祛瘀止痛，栀子泻火解毒除烦，三七化瘀止血、活血定痛，仙鹤草益气止血，共奏益气扶正、清热解毒、活血化瘀之功效；佐以甘寒之麦冬，养阴益胃，润肺生津，以防本方过于辛燥；甘草清热解毒调和药性。诸药合用，共奏扶正固本、清热解毒、活血化瘀之功效。

本研究结果显示，研究组治疗后血清CRP，TNF-α，IL-6，LAC及 D-D水平较对照组显著下降，且研究组治疗后PT及APTT短于对照组，与文献[13-14]的结果相似。可见扶正解毒汤可拮抗脓毒血症患者炎性细胞因子，减轻炎性反应，同时减少血小板聚集，消除促凝因素，恢复凝血与纤溶系统动态平衡，对其凝血-纤溶系统有较好的保护作用。现代药理学研究表明，黄芪有改善脓毒血症患者心功能、保护心肌细胞、增加心肌收缩力作用[15]；大黄可减少体内炎性因子产生及释放，抑制全身炎性反应，同时保护脓毒血症患者肠道黏膜机械、化学与免疫屏障，改善菌群紊乱[16]；川芎嗪可减轻脓毒血症小鼠肺组织病理学损伤，降低其血浆IL-6水平，继而有效抑制肺内与全身炎性反应，减轻肺组织损伤[17]。此外，本研究结果还显示，研究组治疗后6个月APACHEⅡ和SOFA评分较对照组低，且研究组治疗后3个月不良反应发生率低于对照组，因此扶正解毒汤对脓毒血症远期疗效也较好，可明显改善病情，减轻序贯器官功能衰竭，且不良反应少。

综上所述，扶正解毒汤辅助治疗脓毒血症的近远期疗效较常规西药好，且安全性高，值得临床推广。

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