60例嗜铬细胞瘤患者心血管损害临床表现特征分析

邸玉青，高洪波，马淋淋，刘海春，张晓勇，张长群，邵玉军

(中国核工业北京四○一医院 1. 心血管内科；2. 核素诊疗中心，北京 102413)

嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma，PCC)来源于肾上腺髓质，交感神经节或体内其他部位的嗜铬组织，胚胎学上均起源于外胚层的神经嵴细胞[1-2]。PCC是一种少见的内分泌疾病，国内尚缺乏PCC发病率或患病率的数据。国外报道在普通高血压门诊中嗜铬细胞瘤和副神经节瘤(pheochromocytoma and paraganglioma, PPGL)的患病率为0.2%～0.6%。PCC在儿童高血压患者中患病率为1.7%，在肾上腺意外瘤中约占5%[3]。PCC于1886年被Felix Frgkel首次报道，其主要临床特点为可分泌大量儿茶酚胺[4-5]。有数据显示，PCC引起的继发性高血压占高血压患者的0.6%～1%[6]。PCC具有较强的内分泌功能，其分泌物质可通过肾上腺素受体发挥一定的作用进而导致患者出现持续性高血压及高血糖等现象，随着病情的发展，对患者的心、脑、肾等可造成一定的损害，严重者可危及患者生命安全。且相关临床资料显示，因PCC患者常可导致心、脑及肾的损害，进而常以心、脑及肾脏系统等相关临床症状为首发表现，可导致临床上出现误诊情况，故及时判断患者临床症状并及早明确诊断是改善PCC患者的关键措施。本文通过回顾性分析60例PCC患者的临床资料，旨在探讨PCC患者的心血管损害临床表现特征，为临床治疗PCC进一步提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年4月至2016年12月中国核工业北京四○一医院核素诊疗中心收治的60例行131I-MIBG治疗的PCC患者作为研究对象，其中男34例，女26例，年龄15～75岁，平均(47.68±10.20)岁，病程2个月～18年，平均病程(8.64±2.54)年。其中恶性PCC患者49例，良性PCC患者11例。

纳入标准：(1)所有患者均符合临床上PCC诊断标准；(2)均经临床实验室检查、影像检查或病理学检查确诊。排除标准：(1)存在严重的原发性肝肾功能障碍及其他系统严重疾病者；(2)除PCC外存在其他恶性肿瘤者；(3)临床资料不完整者。

1.2 研究方法

观察患者的一般临床基线资料，PCC的部位、性质和治疗情况，以及所有患者头痛、心悸、多汗、血压和胸闷、胸痛等临床表现，血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、24 h尿儿茶酚胺(catecholamine CA)和心肌酶谱等临床指标水平和心电图检查结果，并比较不同临床表现、临床指标水平和检查结果中患者所占比例情况。

PCC的定位诊断采用超声、CT和/或MRI及PET/CT，定性采用病理诊断和或131I-MIBG SPECT全身显像。所有患者在检测当日清晨空腹状态下抽取静脉血液，通过全自动血常规检测仪检测血常规，采用全自动生化分析仪检测肝肾功能、血糖、血脂、电解质和心肌酶谱水平，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测24 h尿儿茶酚胺水平。

1.3 统计学方法

本研究为描述性研究，计数资料通过率/构成比进行描述。

2 结 果

2.1 PCC患者发病部位及性质

60例PCC中位于左右侧肾上腺分别为26和32例，位于双侧肾上腺2例。52例患者行手术切除治疗，术后病理学检查示PCC。46例患者术后出现复发转移，定义为恶性PCC。6例患者术后出现复发，未出现转移，仍定义为良性PCC。8例患者因肿瘤与周围组织、器官及血管关系密切，手术风险较大，未行手术治疗，通过影像学检查及实验室检查临床诊断PCC。其中3例患者同期检查发现转移，为恶性PCC。5例患者未发现转移，为良性PCC。

2.2 PCC患者一般临床资料及首发临床症状情况

60例PCC患者中男性发病率高于女性。51例(85.00%)有高血压表现。27例(45.00%)有头痛、心悸、多汗三联征表现。13例(18.33%)患者诊断儿茶酚胺类心肌病。5例(8.33%)患者曾经出现脑血管意外。3例(5.00%)患者出现PCC危象。见表1。

2.3 PCC患者不同临床指标检查结果

PCC患者出现甘油三酯升高和尿酸升高的比例较高，在心电图检查中，窦性心动过速和左室高电压较为常见。见表2。

表1 60例PCC患者一般临床资料及首发临床症状情况

Tab 1 Clinical data and first clinical symptoms in the 60 PCC patients

一般资料和首发症状例数(n)所占比例(%)性别 男3456．67 女2643．33首发症状 头痛3761．67 心悸4168．33 多汗3660．00 头痛、心悸和多汗均存在2745．00 头晕2541．67 恶心呕吐1423．33 胸痛35．00 胸闷1626．67 未见任何症状915．00高血压 阵发性高血压1830．00 持续性高血压3355．00低血压23．33冠心病35．00急性左心衰23．33儿茶酚胺心肌病1318．33脑血管意外58．33PCC危象35．00

表2 60例PCC患者不同临床指标检查结果

3 讨 论

PCC是来源于肾上腺髓质和肾上腺外嗜铬组织的肿瘤，后者也称肾上腺外PCC或副神经节瘤(paraganglioma, PGL)[7]。临床表现错综复杂，多数患者表现为难治性高血压，并可导致心、脑、肾血管系统的严重并发症，其诊断和治疗对临床医生都是严峻的考验。PCC患者的临床症状表现主要因其分泌的儿茶酚胺所致，随着其儿茶酚胺分泌量、分泌方式以及不同患者对儿茶酚胺敏感性的不同可表现出不同临床症状，但头痛、心悸及多汗的三联征及持续性高血压为PCC患者的典型临床表现。

PCC作为一种神经内分泌肿瘤，分良性和恶性，发病机制尚不清楚[8]。PCC中恶性占5%～26.0%[9]，PGL中恶性占29.0%～40.0%[10]。恶性PCC是指在没有嗜铬组织的区域出现嗜铬细胞(转移灶)，如淋巴结、肝、肺及骨等。有研究结果显示，绝大多数PCC均为良性病变，少数为恶性[11]。本研究60例PCC中，恶性PCC 49例，良性PCC 11例。来本院行131I-MIBG治疗的恶性PCC占大多数，少数为良性PCC，因肿瘤与周围组织、器官及血管关系密切，手术风险较大，无法行手术切除，采用131I-MIBG治疗控制病情。因此本组患者恶性PCC居多，与既往研究有差异。

PCC的主要临床表现为高CA分泌所致的高血压及其并发症，由于肿瘤持续性或阵发性分泌释放不同比例的肾上腺素(E)和去甲肾上腺素(NE)，故患者的临床表现不同[12]。可表现为阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性加重：阵发性高血压为25%～40%；持续性高血压约占50%，其中半数患者有阵发性加重；约70%的患者合并体位性低血压；另有少数患者血压正常。由于肾上腺素能受体广泛分布于全身多种组织和细胞，故患者除高血压外，还有其他的特征性临床表现，如头痛、心悸、多汗是PCC高血压发作时最常见的三联征，对诊断具有重要意义[1-2]。随着病情的进展，可并发心、脑、肾等多器官系统的损害，其中心脏是PCC患者最为常见也最为严重的并发症，主要以心力衰竭、心肌梗死、心律失常及心肌病等为其主要临床表现，而心肌酶谱的升高即可表明机体心脏存在一定的损害[13-15]。

本组60例PCC患者中，头痛者61.67%，心悸者68.33%，多汗者60.00%，出现三联征者所占比例为45.00%，而有51例患者出现高血压，其中持续性高血压患者占55.00%，阵发性高血压患者占30.00%(18/30)，符合以往研究结果[16]。有文献表明，高血压是PCC患者最为主要的临床表现[2]，本研究结果符合以往研究。PCC患者的高血压现象，被认为是PCC可长时间分泌儿茶酚胺，而随着儿茶酚胺的长时间分泌可促使其持续进入机体的循环系统从而导致血压的上升，并常表现为阵发性加剧。但因PCC所致高血压在高血压患者中所占比例极低，故当患者出现血压上升时可被误诊为原发性高血压从而延误PCC的治疗。

高CA血症引起的心脏损害称为CA心脏病。尸检发现58.0%的PCC患者存在CA 心肌病，其病理改变除了因长期严重高血压造成的心室肥厚外，高CA血症还可导致心肌损伤、心肌纤维化、心肌缺血和心律失常等[1]。CA心肌病导致的心律失常、心力衰竭及心肌梗死是PCC患者手术前的最常见死因。本组60例PCC中有16例(26.67%)患者心肌酶谱检查示升高，类似于以往研究报道[15]。13例(18.33%)患者考虑为CA心肌病。

另有文献证实PCC患者常伴有心律失常，且窦性心动过速最为常见[17]，但本组60例PCC患者中仅25例(41.67%)患者存在窦性心动过速。丁莉等[17]研究显示，约有28.21%(22/78)的PCC患者会出现窦性心动过速。本研究心动过速发生率比文献报道略高。除此之外，PCC分泌的儿茶酚胺对交感神经存在一定的激活作用，且可促进迷走神经的兴奋，从而引发心动过缓现象发生，本组有3.33%(2/60)的患者出现窦性心动过缓，符合上述理论。另外，文献报道，PCC危象发生率约为10%，临床表现可为严重高血压或高、低血压反复交替发作，出现心、脑、肾等多器官系统功能障碍[18]。本研究PCC危象发生率为5.0%(3/60)，经过补液、扩容，使用α受体阻滞剂降血压，β受体阻滞剂治疗后好转。由此可见，PCC患者常可导致多种心血管疾病表现，并因其临床症状多样极易导致误诊情况出现，从而延误治疗。

心脏损害为PCC患者最为常见的并发症，且合并高血压及心律失常为PCC患者最为典型的临床症状。高血压是导致心脏结构改变、心脏功能减低的主要危险因素，对于高血压是否为心脏损害的独立影响因素，尚未得到确切结论，故临床上对于伴有高血压的心脏损害的患者应进行全方面检查和多学科会诊，以降低误诊率而提高PCC患者的治疗效果。但本组研究所选样本含量过小及研究时间过短，对于PCC是否还存在其他较为严重的并发症尚未完全明确，待日后加大样本含量和延长研究时间进一步深入研究。

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