急性脑梗死患者脑小血管病总体负担与颅内大血管病变的关系及影响因素研究

彭志辉，游 咏

(1.南华大学，湖南 衡阳，421001;2.邵阳学院 附属第二医院，湖南 邵阳，422000;3.南华大学附属第一医院，湖南衡阳，421001)

脑卒中是临床常见的脑血管疾病，具有高发病率和死亡率［1］，脑卒中给家庭和社会带来沉重负担，其中缺血性脑卒中占所有卒中的60%－80%［2］，既往有研究认为亚洲人群的缺血性脑卒中病因以颅内动脉粥样硬化更常见［3］，它既是动脉粥样硬化性脑梗死的病因，也是穿支动脉闭塞性脑梗死的原因之一。目前有众多研究显示脑小血管病程度与缺血性卒中后认知、情绪和生活能力等不良转归有关［4－5］，也有研究显示脑小血管病与颈动脉粥样硬化的危险因素有重叠，脑小血管病与颈动脉粥样硬化具有相关性［6］。但目前尚缺乏脑小血管病总体负担评分与颅内大血管狭窄之间的关系研究，本研究拟探讨急性脑梗死患者脑小血管病总体负担评分与颅内大血管狭窄之间的关系，并分析其影响因素，为合并颅内血管狭窄的卒中患者临床愈后评价提供新的理论依据。

1 资料与方法

1.1 入选对象

选取2016年07月01日至2018年1月10日期间就诊南华大学附属第一医院，并行头颅3.0T超导磁共振检查患者共388例，入选标准:1.年龄18－90岁;2.头颅MRI检查DWI序列确诊有急性脑梗死患者;3.患者知情同意并签字;排除标准:1.磁共振图像不清晰，无法准确评分者(采用李克特量表评分＜3分者);2.患者不配合未完成全部序列者;3.不愿意入组者;4.头颅磁共振检查无急性脑梗死患者，共排除122例，剩余合格病例266例，均与患者沟通，使其知情同意并签字，医院伦理委员会审查通过，然后查找患者病例资料或电话询问登记患者姓名、性别、年龄等一般情况和既往病史(包括高血压病、糖尿病、高脂血症和心脏病)等脑血管病危险因素。

1.2 头颅磁共振成像检查及评分方法

266例患者均采用飞利浦Achieva3.0T超导磁共振8通道头部线圈进行图像采集，通过头颅MRA序列评估其颅内血管狭窄情况，颅内血管狭窄按NASCET法计算［7］，其公式是:狭窄率=(狭窄远端正常直径－狭窄段最窄直径)/狭窄远端正常直径×100%，根据颅内血管狭窄严重程度分4组，第1组为无颅内血管狭窄(标为0)，共66例;第2组为颅内血管狭窄≤50%(标为1)，不统计其血管狭窄数目，共101例;第3组为颅内任一一根血管狭窄＞50%(标为2)，共49例;第4组为颅内≥2根血管狭窄＞50%(标为3)，共50例。266例患者脑小血管病的影像诊断标准如下［8］:①腔隙灶:在MRI所有序列中呈水样信号特征，即在T1WI和FLAIR像上呈低信号，T2WI为高信号，直径约3－15mm，病灶多位于皮质－皮质下、基底节区、丘脑、脑干以及小脑;②脑白质病变:在MRI序列中T2WI和FLAIR像上呈高信号，T1WI序列呈低信号，根据病变部位不同，可分为脑室旁白质病变和深部白质病变(采用Fazekas评分)［9］，(1)侧脑室旁白质病变计分:无病变计0分，帽状或者铅笔样薄层病变计1分，病变呈光滑的晕圈状计2分，不规则的脑室旁高信号，延伸到深部白质计3分;(2)深部脑白质病变评分:无病变评0分，点状病变评1分，病变开始融合评2分，病变大面积融合评3分;③血管周围间隙扩大:血管周围间隙扩大在MRI上表现为边界清晰，圆形、卵圆形或线状征象，直径一般＜3mm，呈 T 1低信号、T 2高信号、FLAIR低信号，类似脑脊液样信号［10］，按血管周围间隙扩大数目分为5个等级:0分为无血管周围间隙扩大，1分为血管周围间隙扩大数目＜10个，2分为10个≤血管周围间隙扩大数目≤20个，3分为21≤血管周围间隙扩大数目≤40个，4分为血管周围间隙扩大数目＞40个;④微出血:在HR－MRI的SWI序列上，一般为圆形或卵圆形的黑色信号病灶，周围无水肿，但应排除软脑膜血管、钙盐等沉积以及外伤性弥漫轴索损伤等其他类似信号结构，根据微出血部位分为深部，脑叶及幕下。脑小血管病总体负担评分方法如下［11］:大于等于1个腔隙灶计(1分)，深部脑白质病变2－3分或脑室旁白质病变3分计(1分)，血管周围间隙扩大2分及以上计(1分)，深部微出血大于等于1个计(1分)。统计这266例患者脑小血管病总体负担评分情况，以上影像诊断及评分均由医院高年资放射科医生和神经内科医生各1名共同完成，如有分歧，2人协商讨论确定。

1.3 统计学方法

本研究采用SPSS18.0软件包进行处理，本组患者年龄为非正态分布，采用探索性分析取中位数±四分位间距，脑小血管病总体负担评分与年龄的关系采用非参数检验Kruskal－Wallis H检验，脑小血管病总体负担评分各组间高血压病、糖尿病、高脂血症及心脏病患病率的差异采用卡方检验，脑小血管病总体负担评分与颅内血管狭窄程度的关系采用Spearman秩相关分析，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑小血管病总体负担评分及一般情况分析

入选266例患者中，男187例，女79例，年龄64±17岁，脑小血管病总体负担评分各组间的年龄差异采用非参数检验(P＜0.05)，有统计学意义;各分组间高血压患病率比较差异显著(P＜0.05)，有统计学意义;但总体负担评分各组间糖尿病、高脂血症及心脏病患病率比较，差异缺乏统计学意义(P＞0.05);总体负担评分各组间性别差异无统计学意义(P＞0.05)(具体见表1)。

表1 脑小血管病总体负担评分及一般情况分析Table 1 Overall burden score and general analysis of cerebral small vessel disease

2.2 脑小血管病总体负担评分与颅内大血管狭窄程度的关系

在颅内血管狭窄情况中，“0、1、2、3”分别表示“无颅内血管狭窄、颅内血管狭窄≤50%、颅内任一一根血管狭窄＞50%、颅内≥2根血管狭窄＞50%”。脑小血管病总体负担评分与颅内血管狭窄程度的关系选择Spearman秩相关分析(r=0.474，P＜0.05)，说明脑小血管病总体负担评分与颅内血管狭窄程度呈正相关(具体见表2)。

表2 脑小血管病总体负担评分与颅内大血管狭窄情况的关系Table 2 Relationship between the total burden score of cerebral small vessel disease and intracranial vascular stenosis

3 讨论

脑小血管病是老年人常见的脑血管疾病，有研究显示年龄是其独立的危险因素，在60～70岁人群中，87%存在皮质下白质病变，68%存在脑室周围白质改变，而在80～90岁的人群中，100%存在皮质下脑白质病变，95%存在脑室周围白质改变［12］。在45～50岁的人群中，微出血发生率仅为6%，而在大于80岁人群中，比例高达36%［13］。本研究显示脑小血管病总体负担评分各组间年龄差异显著，有统计学意义，说明年龄是脑小血管病总体负担的影响因素。原因可能是随着年龄的增长，患者血管内皮细胞的生理功能开始退化，管壁脆性增加，血流动力学受到影响，从而引起血管壁损伤、炎性反应，导致血管壁增生硬化，逐渐出现小动脉管腔狭窄及闭塞，导致脑小血管病的发生，并逐步加重，同时随着年龄的增长，其高血压、糖尿病、高脂血症等脑血管病危险因素增多，加重血管病变，从而导致脑小血管病的进展和恶化。

史艳等［14］研究认为缺血性脑小血管病相关危险因素存在性别差异，男女之比为2.375∶1，其研究显示女性患者高血压发病率、吸烟、饮酒的发生率低于男性。在本研究中，因所选人群为急性脑梗死患者，因此其男女性别差异不能反应脑小血管病的发病情况，结果显示总体负担评分各组间的性别差异无统计学意义，说明性别不是脑小血管病总体负担加重的影响因素，尚有待前瞻性大样本的研究资料证实。

既往有研究报道高血压是脑小血管病确定的危险因素，其相关性比糖尿病、高脂血症更明显［4］，BF Verhaaren［15］等人研究认为高血压与腔梗、脑白质病变、脑微出血等的发生与进展密切相关;范玉华［16］等报道血压变异性亦是脑小血管病的危险因素，血压变异性与脑小血管病发生、发展和预后密切相关。本研究结果显示，脑小血管病总体负担评分各组间高血压患病率差异明显，说明高血压不仅是脑小血管病发生的危险因素，还是其进展、恶化的重要原因。分析可能是高血压导致脑小血管脂质透明样变性和淀粉样变，致使血管壁增厚、管腔相对狭窄，引起血流动力学变化，导致血栓形成，长期高血压还可引起血－脑屏障通透性改变，细胞间液及可溶性物质增加，导致脑白质水肿、渗出增多，最终导致脑组织损伤，加重低灌注和缺血，引起脑白质疏松和腔隙性脑梗死［17］。但高血压是可控危险因素，降压治疗能有效预防卒中复发和认知功能减退，但目前具体的降压目标值尚不一致［4］，有待大样本、多中心的实验证实，临床上应根据患者个体情况积极控制血压在合理范围内，除常规的降压达标以外，还建议选用减少血压变异性的药物，从而减少脑小血管病的发生与发展。

糖尿病、高脂血症是脑小血管病的危险因素，但目前心脏病与脑小血管病的关系研究较少，本研究显示脑小血管病总体负担评分各组间的糖尿病、高脂血症及心脏病患病率差异不明显，缺乏统计学意义，说明糖尿病、高脂血症及心脏病对脑小血管病总体负担影响不大，可能与本实验样本量不足，所选人群局限有关，可行前瞻性大样本的研究证实。

随着大家对脑小血管病越来越重视，颅内大、小血管病变的关系开始受到关注，张东平等［6］研究显示脑小血管病与颈动脉粥样硬化的危险因素有很大程度的重叠，脑小血管病与颈动脉粥样硬化具有相关性，翟菲菲，朱以诚等［18］认为脑大动脉病变与脑白质高信号具有相关性。陈后勤等［19］研究认为颈总动脉环壁张力与脑小血管病负荷独立相关。但既往研究多局限于脑小血管病的某一种表现形式与颅内大血管病变的关系，或脑小血管病与颅内大血管病变的危险因素的关系研究，本研究探讨脑小血管病总体负担评分与颅内大血管病变的关系，弥补了之前研究着重于MRI上单一的脑小血管病标志物带来的偏倚。

但脑小血管病总体负担评分与颅内大血管病变具有相关性的原因尚不清楚，考虑如下可能:①既往有动物实验显示夹闭或栓塞动物颈内动脉，造成动物脑组织慢性低灌注，检查后发现其逐步出现与脑小血管病相关的脑萎缩和脑白质损伤［20］。因此推断颅内血管狭窄后脑组织的长期慢性低灌注是造成脑组织损伤，导致脑小血管病的一种发病机制。②同时血液在流经动脉狭窄区后会出现血流动力学改变，形成湍流和低管壁剪切力［21－22］，且狭窄越严重，血流动力学改变越明显，长期血液湍流会损伤血管内皮，导致微血栓形成，是造成颅内穿支动脉栓塞，形成皮层下小梗死和腔隙灶的主要原因;还有管壁剪切力减小会造成血管内皮细胞和平滑肌细胞结构与功能紊乱，其结构和功能紊乱是导致脑小血管病的重要发病机制［23］。③长期血流动力学改变也是造成血管内皮细胞间紧密连接开放，导致患者体内基质金属蛋白酶2(MMP 2)水平升高的重要原因［24］，MMP 2升高可诱导血脑屏障破坏，增加血脑屏障通透性，从而引起和加重脑白质病变和血管周围间隙扩大。④脑小血管病与颅内大血管病变的危险因素具有很大程度的重叠［6］，如高血压、糖尿病、高脂血症及吸烟等危险因素是导致颅内大、小血管病变及进展的重要原因，对二者的影响具有同步性。因此理论上认为脑小血管病总体负担与颅内大血管狭窄程度之间应有相关性，本研究结果证实两者间具有平行相关性。

综上，脑小血管病总体负担评分与颅内大血管狭窄程度之间具有平行相关性，严重的颅内血管狭窄、尤其是多发颅内血管狭窄更多合并脑小血管病，年龄、高血压是脑小血管病总体负担的重要影响因素。因此对于临床上合并有颅内血管狭窄的急性缺血性脑卒中患者，我们应警惕其脑小血管病所致的认知功能障碍、抑郁、血管性痴呆等合并症状可能，做到提早预防与控制，改善患者临床愈后。

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