椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术后最佳首次下床时间探讨

李晓辉，于共荣

腰椎间盘突出症是临床常见病，多发病，以腰痛，下肢疼痛、麻木、活动受限为主要表现，传统手术从单纯的髓核摘除到脊柱融合术，优点是暴露手术野充分，便于术者操作，缺点是手术创伤大，对软组织和韧带损伤多［1］，破坏骨质，且对脊柱的稳定性产生一定的影响，带来较多的术后并发症。近年来，经皮椎间孔镜技术 （percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）发展迅速，该技术可采取多种入路对不同部位不同程度的髓核突出进行摘除，具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点［2］。作为一门新兴的技术，尽管在治疗效果上非常理想，但目前国内学者对其术后下床时间指导意见不一。故笔者所在科室于2016年2月—2016年11月对150例采用椎间孔镜微创手术治疗腰椎间盘突出症的患者首次下床时间与其治疗效果进行了临床研究，以期能为该手术方法提供更加科学的术后指导，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 该组患者150例，男88例，女62例。 年龄 21～62 岁，平均（41．6±3．5）岁。 患者均有典型的腰腿疼症状，体检：腰部压痛，叩击痛，直腿抬高试验阳性（部分患者可无），所有患者术前经腰椎CT和MRI检查确诊，影像学资料排除腰椎失稳和椎管狭窄表现，病变部位：L3/L412例，L4/L585例，L5/S1计53例；病程8 d至16个月。

1．2 方法 纳入标准：（1）第一次行腰椎手术的患者；（2）排除机体合并糖尿病、心脏病及脑血管疾病等；（3）麻醉、手术过程顺利；（4）下肢关节功能正常。该组150例患者均在局麻下行经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术，手术方式从侧后方进入，术后2～3 h平卧，伤侧以清洁毛巾折叠后抵压切口压迫止血。将150例患者随机分为A、B、C三组，三组患者在年龄、性别、病情等方面比较无差异，A组为手术后6 h下床；B组为手术后第1天下床；C组为术后第3天下床，分组观察不同下床时间再发生腰腿痛的比率，计算方法为复发例数/各组样本量；评估术后腰椎功能，分别于术后1、3、6个月进行，采用JOA腰椎功能评价29分法 （主观症状包括腰背痛、腰腿疼兼麻木感、步态行走能力、日常活动限制情况；客观体征包括直腿抬高试验、感觉障碍、运动障碍、排尿功能，满分29分）评估，对比三组不同。

1.3 统计方法 统计学处理采用SPSS 14．0统计软件，计量资料行t检验，采用±s表示；计数资料采用行 χ2检验，例（百分率）表示。 P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者下床时间与术后发生腰腿疼的关系A组比例最大（38%），B组、C组与之比较差异具有统计学意义（P＜0．05）。 见表 1。

表1 三组患者下床时间与术后发生腰腿疼的关系

2.2 术前及术后1、3、6个月JOA评分比较 A、B、C三组术前与术后1个月比较，差异有统计学意义（P＜0．05），说明三组患者术后 1 个月腰椎功能均较术前均有所改善；A、B、C三组患者组间比较，术后1个月、3个月、6个月JOA评分B组、C组好于A 组， 差异有统计学意义 （P＜0．05）；B、C 组两组对比，C组结果恢复略好，差异无统计学意义 （P＞0．05）。 见表 2。

3 讨论

3.1 研究椎间孔镜术后首次下床时间的意义 椎间孔镜技术是近年来发展迅速的一门技术，对治疗不伴有腰椎管狭窄和腰椎不稳的腰椎间盘突出症效果明显，但是目前国内关于椎间孔镜术后下床时间的研究甚少，不少学者对此给出的意见也不统一。田井梅等总结了2054例椎间孔镜下腰椎间盘摘除术的患者，建议术后 3～7 d 下床［3］，也有的专家认为术后6 h就可以让患者逐步下床活动［4］。如果下床时机选择不当很可能对患者的康复带来不利的影响。该文研究的目的就是为了掌握科学的椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术后下床时间，以指导术后康复。该文研究表明，椎间孔镜下髓核摘除术后第1天下床为最佳时间，虽然椎间孔镜是一门微创技术，术中对脊柱稳定系统和生物力学破坏较少，不像开窗手术那样对骨与软组织牵拉明显，术后发生切口血肿和炎性水肿的概率也相对较低，但如果过早下床活动，腰椎产生的纵向压力可能影响纤维环愈合［4］，导致椎间盘突出复发，使术后腰腿疼的症状再次出现；而过晚下床活动则易并发骨质疏松、肌肉萎缩、下肢深静脉血栓形成等并发症［5］，还会使患者的负面情绪增加，因此，掌握科学的下床时间非常必要。

表2 三组患者术前及术后1、3、6个月JOA评分比较（±s）

表2 三组患者术前及术后1、3、6个月JOA评分比较（±s）

注：与术前比较，＊P＜0．05；与 A 组比较，#P＜0．05。

分组 术前 术后1个月 3个月 6个月A 组（6 h） 13．18±2．03 19．56±0．34＊ 21．06±0．71 22．78±1．49 B 组（1 d） 12．53±1．39 22．56±0．51＊#24．06±0．74#25．78±1．43#C 组（3 d） 12．64±3．62 22．93±4．38＊#24．38±3．12#26．01±3．38#

3.2 椎间孔镜下髓核摘除术后第1天下床的可行性 传统的开窗手术需要剥离椎旁肌、咬除部分关节突以充分暴露手术野，这种手术方式容易导致脊柱不稳，术后一般需要卧床休息3～5 d方可下床。椎间孔镜技术多采用脊柱后路或侧入路，后路通过打磨并咬除部分椎板进入椎间隙，侧入路通过关节突成型术进入椎管，对椎旁肌的损伤较小，具有切口小，出血少，恢复快［5，6］等优势，为患者早期下床活动奠定了基础。术后第1天下床，此时已度过麻醉恢复期，既保障了患者下地行走的安全性，又避开了术后疼痛剧烈的24 h，防止因疼痛引发患者对术后康复的恐惧感。该文研究还显示，术后第3天与第1天下床对脊柱功能的恢复和术后再发生腰腿疼的比率并无明显影响。众所周知，早期下床能有效避免长期卧床引起的各种并发症，避免产生过犹不及的效果，因此认为，椎间孔镜术后第1天下床活动是可行的。

3.3 椎间孔镜术后上下床的方法 与腰椎开窗手术上下床方法一致。值得一提的是，虽然椎间孔镜技术为微创手术，具有创伤小，恢复快的特点，但这并不代表术后就可以放松警惕，任意活动。第一次下床需要在医护人员的陪同下完成，下床前要完成准备工作。一是有效镇痛，笔者所在科术后多采用0．9%氯化钠100 ml+氟比洛芬酯注射液50 mg静脉滴注2次/d，联合应用塞来昔布胶囊0．2 g口服3次/d，效果良好，术后第1天VAS疼痛评分控制在（2．56± 0．37）分；二是肌力和肌张力的训练，术后 6～8 h即可做股四头肌和小腿三角肌的等长收缩训练、每次绷紧肌肉 2～3 s后放松，20～30 个/组，以不感到疲劳为宜，活动2～3组/h。

椎间孔镜术后下床方法：协助患者在床上佩戴腰围，上至肋弓缘，下至髂嵴，不宜过松，也不能影响呼吸，让患者俯卧于床上，保持腰背肌平直放松，两肘分开与肩同宽，两腿逐渐移向床边使小腿下垂，借助双肘及前臂的力量抬起上身，以双手撑起站立，站立的过程中要有医护人员或家属在旁搀扶，休息片刻后再行走，以防发生体位性低血压。第一次下床活动时间以10～20 min为宜；上床时先让患者立于床旁，屈髋以双手先着床，然后缓慢屈肘使上身俯卧，保持腰背肌平直，再协助患者移动双下肢，调整姿势，解除腰围，采取舒适的体位。

微创技术是未来医学发展的一个方向，新技术发展必然也会带来新的问题，假如将以往传统的护理模式或护理经验直接套用在椎间孔镜技术上，则无法掌握其中的规律，也会对患者康复产生不利的影响。该文以临床实验为基础，认为椎间孔镜下髓核摘除术后第1天是下床的最佳时间，可有效促进术后腰椎功能恢复，减少腰腿痛的复发和并发症的发生。科学的把握椎间孔镜术后的下床时间，正确教会患者上下床方法，对促进患者术后康复，早日恢复正常功能有非常重要的作用。

参考文献

［1］ DEYO RA，NACHEMSON A，NIRZA SK．Spinal-fusion surgery：the case forrest raint［J］．N Engl J Med，2013，350（6）：722-726．

［2］王建，周跃，张正丰，等．经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗极外侧型腰椎间盘突出症［J］．中国脊柱脊髓杂志，2008，18（7）：494-497．

［3］田井梅，张玉梅，杨长凤．不同腰椎微创手术病人下床时间探讨［J］．医学信息．临床集锦，2010，12（6）：356-357．

［4］易欣，张玉梅．MED手术与开窗法治疗腰椎间盘突出下床时间研究［J］．激光杂志，2010，31（5）：68．

［5］ LEW SM，MEHALIC TF，FAGONE KL．Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of far-lateral and foraminal lumbar disc hemiations［J］．Journal of Neurosurgery，2001，94（2）：216-220．

［6］ JANG JS，AN SH，LEE SH． Transforaminal pereutaneous endoscopic discectomy in the treatment of foraminal and extraforaminal lumbar disc hemiatiom［J］．J Spinal Disord Teeh，2006，19（5）：338-343．