腰硬联合麻醉下瑞芬太尼行控制性降压对非骨水泥型人工髋关节置换术患者脑氧代谢的影响

彭丹丹,李 贝,钟爱群,黄晓媚,农兰依,管小明,王 敏,谢林碧

(广东医科大学附属高明医院，广东 佛山 528500)

在基层医院多选择腰硬联合麻醉作为非骨水泥型人工髋关节置换术的麻醉方式，而失血量大，术野不清，是非骨水泥型人工髋关节置换术术中面临的重要问题之一，控制性低血压可以减少失血和输血，改善术野的环境[1]，但控制性降压后会使全身血流重分布，而腰硬联合麻醉同样会造成血压下降，血流重新分布，他们对各种重要生命器官的影响不同，以对脑的生理影响最为瞩目。首先，脑组织的代谢率极高，其次，脑组织对缺氧极为敏感，而其本身的氧储备又微乎其微[2]。因此，临床控制性降压期间的最大顾虑之一即为脑供氧不足。本研究观察了在腰硬联合麻醉下，使用瑞芬太尼对非骨水泥型人工髋关节置换术患者进行控制性降压对脑氧代谢的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2015—2016年在我院行非骨水泥型人工髋关节置换术的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄50～70岁。患者均无重要脏器实质性病变如脑血管病、心、脑、肝、肾功能不全，无血管病变，无低血容量或严重贫血，且同意纳入研究，并签署知情同意书。按照随机数字表法随机分为瑞芬太尼控制性降压组(R组)和对照组(N组)各30例。R组男25例，女5例；年龄(63±6)岁；体质量(58±11)kg；手术时间(1.2±0.7)h。N组男27例，女3例；年龄(61±8)岁；体质量(62±13)kg；手术时间(1.1±0.8)h。

1.2方法 患者入室后常规监测生命体征，面罩吸氧，局麻下行右颈内静脉逆行穿刺置管至颈内静脉球部，肝素封管以备采集血样，局麻下行桡动脉穿刺置管，监测平均动脉压(MAP)取侧卧体位，于L2—3或L3—4间隙穿刺行腰硬联合麻醉。蛛网膜下腔注射0.75%罗哌卡因1.8 mL。使用咪达唑仑及地佐辛各2 mg,适度镇静镇痛，采用琥珀酰明胶[佳乐施500 mL:20 g贝朗医疗(苏州)有限公司]15 mL/kg行术前急性高容量血液稀释，R组于手术开始前使用瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)维持，切皮后每5 min增加0.05 μg/(kg·min)，进行控制性降压，直至达目标血压，缝合关节囊时停止给药。保持MAP>55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),MAP下降幅度≤30%；血细胞比容(Hct)>20%时，若MAP<60 mmHg减小瑞芬太尼用量或适度使用血管活性药物升压，若Hct<20%，控制入液量，利尿；心率<60次/min，使用阿托品纠正；并观察患者情况，出现呼吸抑制使用喉罩辅助呼吸，保证Sp(O2)≥95%。N组维持生命体征平稳，不做特殊处理。

1.3观察指标 ①于麻醉诱导前(t0)，降压达目标血压(t1)，降压后30 min(t2)，停止降压后30 min(t3) 采集相应时点的颈内静脉球部和桡动脉动脉血样作血气分析，记录动脉血氧饱和度[Sa(O2)]、颈内静脉球部血氧饱和度[Sjv(O2)]、动脉血氧分压[p(O2)]、颈内静脉球部血氧分压[Pjv(O2)]及Hct, 计算动脉血氧含量[Ca(O2)]、颈内静脉球部血氧含量[Cjv(O2)]、脑动-静脉血氧含量差[Da-jv(O2)]、脑氧摄取率[CER(O2)][3]。计算公式：Ca(O2)=Hb×Sa(O2)×1.38+Pa(O2)×0.003 1，Cjv(O2)=Hb×Sjv(O2)×1.38+Pjv(O2)×0.0031，Da-jv(O2)=Ca(O2)-Cjv(O2)，CER(O2)=Da-jv(O2)/Ca(O2)×100%。②记录t0、t1、t2、t3时的MAP和心率(HR)。③患者的出血量、输液量。

1.4统计学方法 采用SPSS 13.0 软件完成数据处理。计数资料用率表示，2组比较采用2检验;计量资料用表示，组间比较采用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组不同时间点MAP、HR比较 R组t1～t3时MAP、HR均低于t0(P均<0.05)，t1时HR低于N组(P<0.05)，MAP无明显差异，t2、t3时MAP高于N组(P<0.05)，HR低于N组(P<0.05)。R组血压较N组稳定。见表1。

2.22组出血量及输液量比较 R组术中出血量及输液量均显著少于N组(P均<0.05)。见表2。

表1 2组不同时间点MAP、HR比较

注：①与t0比较，P<0.05；②与N组比较，P<0.05。

表2 2组术中出血量与输液量比较

注：①与N组比较，P<0.05。

2.32组不同时间点Ca(O2)、Cjv(O2)、Da-jv(O2)、CER(O2)比较 2组t1～t3时Ca(O2)均显著高于t0(P<0.05),R组t1～t3时Cjv(O2)均显著高于t0(P<0.05),而Da-jv(O2)、CER(O2)显著低于t0(P<0.05)。R组t1、t2时Cjv(O2)高于N组(P均<0.05)，而Da-jv(O2)和CER(O2)均显著低于N组(P均<0.05)。见表3。

3 讨 论

随着对髋关节置换术的认识不断提高，选择非骨水泥型假体成为了目前人工髋关节置换的主流趋势[1]，在腰硬联合麻醉及控制性降压联合运用于膝关节置换术，腰硬联合麻醉用于全髋置换也有许多的成功研究成果的报道[4-5]，所以在基层医院，多选择腰硬联合麻醉进行非骨水泥型人工髋关节置换术。但非骨水泥型人工髋关节置换，术野较小，术中髓腔出血及创面出血较多[6]，术中这往往给麻醉医生和骨科医生带来困难，也增加了患者手术风险。单纯应用术前急性高容量血液稀释(AHH)可以通过术前扩容减少血红蛋白的丢失，但仍然难以解决术中出血造成术野不清的问题，此时对患者进行控制性降压(CH)就变得非常迫切，AHH与CH的联合运用，已在临床进行了大样本，多中心的研究，取得大量成果，也在业界达成共识[7-8]。AHH与CH联合应用有取长补短的特点：①血液稀释加快组织循环;②弥补单纯CH导致的血流缓慢的不足；③可避免短时间内容量负荷过重对心脏功能产生的不良影响；④可使血管内压降低，抑制单纯血液稀释间质水肿的趋势[9]。有研究表明AHH会引起稳态脑血流量速率的改变，但通常机体的代偿可以维持氧代谢的平衡[10]。当Hct>20%时，动脉血pH正常，仅当Hct<15%时，脑氧供、脑氧耗才显著减少[11]。

表3 2组不同时间点Ca(O2)、Cjv(O2)、Da-jv(O2)、CER(O2)指标比较

注：①与t0比较，P<0.05；②与N组比较，P<0.05。

术中通过监测Da-jv(O2)和Sjv(O2)变化能良好地反映脑氧供和需要量的关系，当脑氧供大于氧需要量时，Da-jv(O2)下降，Sjv(O2)上升；反之当出现脑氧供量相对不足时，Da-jv(O2)上升，Sjv(O2)下降[12-14]，一般认为与Sjv(O2)小于50%可反映脑缺氧的发生[15]。瑞芬太尼是一种新型的超短效阿片类受体激动药，因其镇痛作用强，起效迅速，无储集，代谢快，降压效果较柔和，无反射性心率增快和反跳性高血压等特点而应用广泛[16]。瑞芬太尼的降压机制目前尚未明了，有研究表明，瑞芬太尼CH的可能机制是：自主神经或中枢神经系统受到抑制；通过突触前抑制减少突触后膜释放去甲肾上腺素；从内皮释放前列环素和NO扩张血管；抑制电压依赖性钙通道扩张血管[17]。全麻手术中运用瑞芬太尼进行CH安全可靠，具有降低脑氧耗的作用[18]。但在腰硬联合麻醉下使用瑞芬太尼进行CH是否安全，重要器官尤其是脑组织的供养是否充足，以及相关并发症等研究较少，临床使用时存在顾虑。

本研究观察到，2组患者的基本情况基本相同，在CH初期，2组患者一般情况改变也只是略有差异，且MAP≥50 mmHg，处于CBF自动调节范围内。但到t2时，N组的血压明显下降，心率反射性的增快，出现Sjv(O2)降低和Da-jv(O2)、CER(O2)升高，表明N组脑灌注减少的同时脑氧摄取反而增多，脑血流相对于脑氧耗没有剩余，不利于改善脑组织的氧合。R组恰恰相反，脑灌注增加的同时脑氧摄取减少，脑血流相对于脑氧耗有剩余，有利于改善脑组织的氧合，t3时2组的MAP均有回升，HR略有降低，但R组的MAP高于N组，心率低于N组，且t3时仍体现出Sjv(O2)升高和Da-jv(O2)、CER(O2)降低。有研究认为当瑞芬太尼的泵注速度过高时，DBP降幅度超过SBP的下降幅度，可能会导致脑血流减少，从而引起脑灌注不足[19-20]。本研究瑞芬太尼的泵注量较少,波动于0.05～0.15 μg/(kg·min)，在血压得到良好控制的同时对呼吸的影响并不明显。本研究还观察到，R组的出血量和输液量都远远低于N组。可见相对N组，R组可以给术者提供更清晰的术野，为患者增加了手术安全性，减少了失血和输液量，从而减少了医疗费用和手术、输血相关并发症的发生。

综上所述, 腰硬联合麻醉下瑞芬太尼行控制性降压对非骨水泥型人工髋关节置换术效果良好,可降低脑组织氧耗,增强脑组织对缺氧的耐受性，但对其他脏器的影响尚不清楚，有待进一步研究。

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