腹腔镜联合十二指肠镜手术对老年胆结石患者免疫功能的影响

吴 刚，詹毓彦

随着社会的不断进步和人们生活水平的不断提高，低纤维、高热量等不良饮食习惯的产生使得胆结石的发病呈逐年上升趋势[1]。胆结石临床表现为腹部疼痛、胆绞痛、胆囊积液、黄疸、发烧等症状，如得不到及时治疗可能会累及其它器官，引起严重的并发症，严重影响到人们的身体健康[2]。如今医疗水平正在快速发展，人们的平均寿命得到了显著的提高，人口老龄化程度正在逐渐加深。胆结石是老年人常患的疾病之一，其发病率和死亡率在近几年的时间里一直升高。由于老年人身体条件差，各项机能衰退比较严重，加上胆结石的发病过程比较复杂，在临床上老年胆结石容易出现漏诊、误诊等情况，造成患者错过最佳手术时机，同时还会降低其他疾病，如心脑血管疾病、癌症、糖尿病等的治疗效果，严重威胁到老年患者的生命安全[3]。因此，老年胆结石在临床上应该得到足够的重视，做到早发现早治疗。常规的胆结石治疗方式是实施开腹手术，但手术创伤所引起的应激性反应会干扰机体的免疫系统，使机体免疫功能下降，不利于患者术后的恢复[4]。如今，腹腔镜术以及十二指肠镜术等微创技术已经应用于老年胆结石的治疗中，获得了令人满意的治疗效果。本文研究了腹腔镜联合十二指肠镜手术对老年胆结石患者的治疗效果，分析手术对患者免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年2月至2015年5月到我院进行治疗的老年胆结石患者80例，将其随机分为对照组和研究组，每组各40例。具体见表1，两组患者的基本资料间对比没有明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 (1)经B超、CT或MRI影像学检查同时存在胆囊、肝外胆管结石，胆囊积液增大，胆囊壁模糊增厚，确诊为胆结石，且年龄60-80岁。(2)无开腹、腹腔镜、十二指肠镜手术禁忌证者。(3)身体状况良好者。(4)经患者或患者家属签署研究协议并签署治疗方案同意书，治疗方案经过医院伦理委员会批准通过。

表1 两组患者基本资料对比

1.3 排除标准 (1)合并严重高血压、糖尿病者。(2)合并严重心脑血管疾病者。(3)合并肝肾功能严重不全者。(4)合并原发性恶性肿瘤者。(5)合并其它严重系统性疾病者。(6)存在严重精神障碍，无法配合研究者。

1.4 手术方法 对照组患者实施传统开腹手术：术前经过影像检查确诊结石位置，常规实施开腹手术进行胆囊切除联合胆总管切开，取石后结束后进行T管引流，缝合伤口，术后给予抗生素预防感染。研究组患者采用腹腔镜联合十二指肠镜手术治疗：在十二指肠镜下先进行十二指肠镜逆行胆管造影术(ERCP)，确诊结石位置后，实施十二指肠乳透括约肌切开(EST)，对于结石小于0.5cm、数量为3～5枚的患者实施经内镜气囊导管扩张(endoscopicpapillaryballoondilation，EPBD)网篮再加气囊取石术；对结石直径0.5～1.5cm之间，小于3枚的患者实施EST网篮加气囊取石术；对于直径为1.5～2.0cm的结石现进行机械碎石后再行EST网篮加气囊取出；对于直径大于2.0cm难以取出的结石可经碎石后实施人鼻胆管引流(bilinasaldrainage，ENBD)进行胆总管减压并引流后进行腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗。若肝外胆结石较大，十二指肠镜术难以取出者，可直接实施腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开管取石T管引流，术后给予抗生素预防感染。

1.5 观察指标 观察两组患者的手术相关性指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间、肛门排气时间、术后镇痛剂使用率、术后残石率，以及术后并发症情况，见表2。

1.6 检测指标 所有患者分别在术前1d以及术后3d早晨空腹采集外周静脉血标本，经离心分离后取其上清液。采用速率散射比浊法[5]检测患者血清中的IgG、IgA、IgM水平，检测设备为Immage双光径蛋白分析仪(美国Beckman公司制造)；使用FACSCalibur流式细胞仪(美国BD公司制造)检测患者血清中CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平。

表2 两组患者手术观察指标对比(±s，%)

2 结 果

2.1 两组患者手术相关性指标 所有患者均顺利完成手术，无因耐受问题中途退出者。详细结果见表1。

2.2 两组患者体液免疫功能情况 对所有患者术前1d以及术后3d检测血清中IgG、IgA、IgM含量水平，详细结果见表3。

2.3 两组患者细胞免疫功能情况对所有患者术前1d以及术后3d血清中CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平进行检测，详细结果见表4。

表3 两组患者体液免疫功能对比(±s)

表4 两组患者细胞免疫功能对比(±s)

2.4 并发症情况 研究组出现切口感染1例；低热2例，T管引流不畅2例，并发症率为12.5%；对照组出现切口感染4例；切口疼痛难忍1例；低热3例，T管引流不畅4例，反流性食管炎3例并发症发生率为37.5%。两组并发症发生率相比差异比较明显(χ2=5.40，P=0.02)。

3 讨 论

胆结石在老年人群体中的发病率常年居高不下[6]，胆结石症状发作对这些基础疾病有着严重影响，故对老年胆结石患者应进行积极治疗。

关于腹腔镜手术方式对机体免疫应激反应的影响，国内外在这些方面都做了大量对比研究，但研究结果不尽一致。有些研究结果认为在腹腔镜胆道手术与开放胆道手术中，前者对机体免疫抑制功能明显下降[11],，同样在腹腔镜胃底折叠手术和开放手术的对比研究中也得出相同结论[12]。然而，腹腔镜结直肠癌手术对机体免疫功能的影响一开始就存在争议[13]。国外不同的临床试验对机体免疫影响的结果不一致。影响结果因素主要包括：不同手术操作者的熟练程度和手术时间，试验对象包括良性或恶性肿瘤的不同对免疫研究的影响，手术麻醉方式不同和术后镇痛对试验的影响。本实验患者均为胆囊结石合并肝外胆管结石，采取相同的麻醉及手术方式，所有手术均由熟练操作腔镜及十二指肠内镜和开腹手术的同一组主刀医生完成。尽量减少影响实验的干扰因素。

手术后细胞免疫的保留对于患者抵抗感染等并发症极为重要。外科手术创伤应激同时使全身的细胞免疫受损。B细胞受到抗原刺激后能够产生多种特异性免疫球蛋白，IgG、IgA、IgM等在体液免疫中起着重要作用，体液免疫通过抗体和肿瘤抗原结合后激活补体导致细胞溶解和抗体介导的调理作用来发挥抗肿瘤免疫机制。正常情况下，免疫球蛋白在人体中浓度保持稳定，当机体受到创伤时，其浓度降低，降低程度与创伤程度相关[7]。本研究表明，两组患者术后第1、3天与术前相比，机体免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均有不同程度降低，表明两组手术均对体液免疫有抑制作用，同时表明开腹组术后第3天开腹组IgM下降幅度显著低于腹腔镜组，差异有统计学意义，而IgM激活补体和调理吞噬功能较强，并可通过补体介导促进吞噬作用。因此，开腹手术对激活补体抑制功能作用要高于腹腔镜组。这与以往报道存在差异[8]，可能与研究的样本量和测定方法有关。

T细胞介导的细胞免疫参与术后免疫反应。CD3是外周血中成熟T细胞的主要标志，成熟T细胞可分为CD4和CD8，前者具有辅助功能，活化后可释放大量细胞因子，增强抗肿瘤功能。后者是细胞毒和抑制性细胞。两者比值反应机体机体免疫功能的平衡，若比值下降，常常提示机体免疫功能紊乱，可视为疾病预后不良或加重指标。研究显示，外科手术使T淋巴细胞介导的特异性细胞免疫及单核吞噬系统，自然杀伤细胞介导的非特异性免疫均有损伤[9]。此实验结果显示术后第3天两组患者外周血中CD3、CD4、CD8、CD4/CD8较前均有下降，说明两组手术应激均可造成外周血淋巴细胞总数降低，抑制机体免疫功能。但开腹组指标下降幅度较腹腔镜组明显，且差异有统计学意义(P<0.05)，这表明传统开腹手术对机体免疫抑制影响较腹腔镜组要强。因此，腹腔镜联合十二指肠镜治疗老年患者胆结石对机体T细胞功能影响较小。这与以往报道相同[10]。

另外，此次研究结果显示，腹腔镜组患者在住院时间，术中出血量，肛门排气时间以及术后相关并发症发生率等各项指标较开腹组均有明显差异，且差异有统计学意义(P<0.05)。这从另外一个角度也说明免疫功能的强弱对老年患者术后各方面的快速康复起到极其重要积极作用。

综上所述，腹腔镜联合十二指肠镜手术对于老年胆结石有良好的治疗效果，能有效保护患者的免疫功能，安全可靠，值得在临床上推广使用。

【参考文献】

[1] 吕自峰.老年人胆结石病60例外科诊治研究[J].中国实用医药,2013,8(07):114.

[2] 罗斯满.老年胆结石850例临床分析[J].临床合理用药杂志,2012,05(27):90-90.

[3] 郭传彪.高危高龄急性胆囊炎胆囊结石60例诊治分析[J].临床合理用药杂志,2012,05(18): 89-89.

[4] 陈胜波,徐靖,郝洁.手术治疗老年胆结石胆囊炎的临床观察[J].临床医学工程,2014,21(10): 1293-1294.

[5] 郎轶群,宗新宇.不同部位胆结石患者实验室指标与影像学结果的对比分析[J].中国普通外科杂志,2015,24(02):242-246.

[6] 杨宏军,白松,吕国利.老年急性结石性胆囊炎的诊治分析[J].中国老年保健医学,2010,8(02): 13-15.

[7]SADDAMM,CAMPBELLCT,GILDERSLEEVEJC.CompetitionbetweenSerumIgG,IgM,andIgAAnti-GlycanAntibodies[J].PloSone,2015,10(03):e0119298.

[8] 李永华,隋永领,胡三元,等.腹腔镜胆囊切除术对机体免疫功能的影响[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(04):297-299.

[9] 梁永任,黄燕金,梁日,等.腹腔镜手术对胆结石患者免疫球蛋白、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+的影响机制研究[J].中国现代医生,2012,50(18):50-52.

[10]SCHIETROMAM,CARLEIF,FRANCHIL,etal.Acomparisonofseruminterleukin-6concentrationsinpatientstreatedbycholecystectomyvialaparotomyorlaparoscrop[J].Hepatogastroenterology,2004,19(9):1140-1145.

[11]ZHANGL,SAHB,MAJ,etal.Aprospective,randomized,controlled,trailcomparingoccult-scarincisionlaparoscopiccholecystectomyandclassicthree-portlaparoscopiccholecystectomy[J].SurgEndosc,2014,28(4):1131-1135.

[12]KIMMJ,KIMH.Anticancereffectoflycopeneingastriccarcinogenesis[J].JCancerPrev,2015,20(2):92-96.

[13]WHELANRL,FRANKLINM,HOLUBARSD,etal.Postoperativecellmediatedimmuneresponseisbetterpreservedafterlaparoscopicvsopencolorectalresectioninhumans[J].SurgEndosc,2003,7(6):972-978.