“医养结合”服务质量及其影响因素研究——基于马斯洛需求层次的实地调研

彭 雅，彭 涛

(1.中南财经政法大学，湖北 武汉 430073；2.湖南有色冶金劳动保护研究院，湖南 长沙 410014)

智研咨询数据显示，2005年至2015年，中国65岁以上人口由10055万人增加到14434万人，据国家统计局数据预测， 2025年60岁以上老人数量将突破3亿.与此同时，高龄老年群体中失能率高达50%，中国老年抚养比持续攀升，规模巨大的失能老人群体产生对医疗、护理的强烈诉求，这与当前我国养老和医疗服务自成体系未有效融合的矛盾日益突出，既耽误老年人治疗，也加重家属负担，造成“老人押床”现象，养老医疗成本高.

“医养结合”即集医疗、养生、养老为一体，其中“医”包括医疗、健康咨询与检查、疾病诊治、精神心理及临终关怀等服务,“养”包括生活照护、文化活动等服务.构建集“医疗、护理、预防、心理、康复、 营养”六位一体的全方位服务的新型养老服务模式，是为了解决我国未来一段时期人口老龄化问题的主要措施.

2016年，国家卫计委联合民政部先后发布了《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》和《关于确定第二批国家级医养结合试点单位的通知》，并在《民政事业发展第十三个五年规划》中进一步提出了促进医疗卫生和养老服务相结合的医养结合型机构的发展.2017年10月习近平主席在党的十九大报告中明确指出要构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展.

目前北京、江浙沪等地区都在大力发展“医养结合”，但还存在许多问题[1-4].主要有以下几个方面：(1)政策保障力度不足：我国政策对医养结合深度缺乏明确定义，对养老和医疗资金支持有限，许多养老机构没有纳入医保范围，且难以取得医疗机构许可.(2)“医”“养”衔接程度不足：多数养老机构的医疗水平较低，医疗护理设施功能不完善，而医院的老年护理床位占比小.(3)专业护理人员短缺：入住医养结合型养老机构的多为半失能、失能老年人，对康复医师和护理医师专业性要求较高.而由于待遇较低，工作强度大，职业受歧视等原因，导致从事护理行业的人员少，无法满足医养结合型机构需求.

有效发展“医养结合”的问题一直受到国内外学者的广泛关注：梁宏姣[5]通过对黑龙江的多家医院、养老院进行调研，从人口特征及老人的健康状况两个方面对失能老人的具体需求做了相应研究，得出将已有医疗机构转型成康复院、在养老机构内设立医疗机构、养老机构与医疗机构之间的外联合作三大适合于医养结合机构的发展路径.王波[6]基于潍坊市的调查数据，从需求与供给两个角度考察“医养结合”养老模式的现状，认为现行医养结合型养老机构供需存在结构性矛盾，并对管理体制、标准制定和人才培养等方面的问题进行剖析，提出对策建议.刘诗洋等[7]通过分析北京市医养结合养老机构发展现状，认为北京市医养结合存在诸如医养结合不够紧密、相关政策未能联动、高水平医护人员短缺、在京老年人选择受限等问题，并提出应该从宣传推广、管理机制、人才培养、政策优惠等方面进行改进以完善医养结合.Chatterji等[8]通过长期观测后得出，美国的PACE计划，即以商业保险为依托，拥有跨学科的医疗团队包括医生、护士、社会工作者和治疗师共同为老人打造的长期照料体系，可有效提高老人的满意度，改善其健康状况.T. Tsutsui和N. Muramatsu[9]研究发现日本的长期护理保险制度，即强制覆盖所有65周岁及以上老人群体和40～46周岁的医疗保险参保者、保障水平与个体身体状况挂钩的现收现付制保险制度.在十多年的实践中，针对出现的医疗资源过度倾斜、专业人员流失率高、老人满意度低等问题进行了三次改革，效果显著.

在老年人对机构的需求及影响因素层面，朱米霞等[10]通过对温州市医养结合型机构进行调查，得出入住该类机构的老年人对医疗保健需求、精神慰藉需求和生活照料需求较高，在此基础上提出应开展定期医疗服务，完善社会保障制度等建议.王菲[11]通过对老年人问卷调查收集的数据进行分析，得出健康因素、经济因素、认知观念因素、社会因素对老年人的意愿有显著影响，并提出了政府促进相关政策完善，鼓励和吸引社会力量参与“医养结合”模式发展及促进现有机构转型等建议.Mary Jo Gibson和Donald Redfoot[12]指出德国采用建立在全民医保基础上的长期照料制度，根据老年人的需求进行清晰严格的资格认定，之后实施统一的各级照料标准，老年人享有的待遇切合其需求而非缴费水平.

虽然目前我国学者既有针对医养结合型机构发展问题的研究，也有针对老年人对机构需求的研究，但大多是将二者分开来研究，且大多是针对一个地方，少有像国外一样对整体模式进行研究.而本文的创新之处即选取处于不同地方、不同发展阶段的医养结合型机构，从供需端出发探究其现存问题，将老年人的需求按照马斯洛需求层次分为生存需求、归属需求、成长需求来定量分析，并根据老年人需求的满足情况来初步评价“医养结合”的服务质量，最后针对该模式未来前景提出合理建议.

1 研究设计

1.1 样本选择与数据来源

最早一批尝试医养结合模式的养老机构多在北京和江浙沪地带，本次我们实地调研了南京国悦颐养服务中心、杭州西湖福利中心、南京向阳福利院和长沙雨花区康怡养老院，其中前两家是当地最早一批启动医养结合模式的代表性机构，南京向阳福利院是正在向医养结合转型的机构.长沙雨花区康怡养老院是湖南省内省级示范医养结合机构.由于养老院失能失智老人较多，且考虑到与老人沟通语言的障碍，所以我们向老人或其家属发放了共160份问卷，其中有效问卷137份，作为本次研究的样本来源.

对四个机构的调研都在2017年8月进行，调研人员和调研方式都相同.根据国家统计局发布的2017年中国城市GDP排名，杭州、南京、长沙的GDP分别为12556、11715、10535亿元，说明三个调研地的经济发展水平和社会环境影响相当，样本数据具有可比性.

1.2 四家医养结合型机构的介绍

表1 四家医养结合型机构模式介绍

1.3 模型与变量

本次研究根据马斯洛需求层次理论，将老年人的需求分为生存层次(生理需求与安全需求)、归属层次(社会需求与尊重需求)、成长层次(自我实现需求)，采用三个二值型logistic函数，分别探讨影响老年人三种需求的因素，再根据其他调研现状结果和实地调研结果来匹配需求端和供给端要素.

图1 马斯洛需求层次

解释变量：

参考《中国健康与养老追踪调查》(2015)中对全国约一万户家庭的调研结果，本文从生活料理、医疗护理、精神慰藉、社会活动四个方向出发设计自变量，再结合上海市发布的《养老服务需求评估表》，从中选取生活自理能力、重大疾病、情绪行为、社会生活环境四大参数项目，本文共设计出十三个解释变量，按马斯洛需求层次分类后如下：

在入住医养结合型养老院的老人的生存需求方面：老年人的健康状况、室内居住环境、护理及基本医疗设备、就医渠道、护工素质、医疗人员配置.在老人的归属需求方面：老年人心理类型、文化娱乐活动、精神慰藉服务、对外联络.在成长需求方面：设备支持、组织支持、人员支持.变量取值见表2.

建立的三个线性方程分别为：

①Y1=α1+β1X1+β2X2+β3X3+β4X4+β5X5+β6X6

②Y2=α2+β7X7+β8X8+β9X9+β10X10

③Y3=α3+β11X11+β12X12+β13X13

表2 变量描述表

表3 解释变量的成分矩阵

用SPSS对调查问卷的结果进行因子分析可以看出，除了X3，X1～X6都可归因于主成分2，所以可认为主成分2是老年人的生存需求.X7～X13都归因于主成分1，从这里可以看出我们设立的归属需求和成长需求之间并没有严格的分界线，这在我们的预期之中.

2 实证分析

2.1 样本数据统计及分析

分析收回的137份有效问卷和实地访谈内容，发现在生存需求层次方面，老人的满意度达86.13%，水平较高，不满意部分一般来自于对食物口味的差异性和难以抵抗的疾病带来的痛苦，与养老院的基础设施建设等客观因素没有直接联系，从该层面来看“医养结合”服务质量较高.归属需求层次方面，老人的满意度为74.45%，需求未被满足的原因多归于入住时间短(不满一年)，和在养老院内部发生的暂时性冲突，养老院没有为其提供便利的文化娱乐途径，从该层面来看“医养结合”服务质量中等.成长需求的满意度为36.50%，这与老人的生理、心理的限制有关，而在自理能力较强的老人中，很大一部分没有特定的兴趣爱好，本文认为这与养老院未提供多样化的活动互为因果，从该层面来看“医养结合”服务质量较低.

图2 生存需求满足的情况

图3 归属需求满足的情况

图4 成长需求满足的情况

2.2 模型定量分析论证

本次定量分析采用的是Eviews7.2软件，发现X1、X2、X3、X4、X5、X6不能直接与Y1建立线性关系，于是采用逐步回归的方法，将X1～X6分别与Y1进行一元回归，将调整后的R2排序选取最大的自变量，再依次加入第二个变量进行二元回归，用同样的方式选出第二个自变量，以此类推，直至调整后的R2不再增大，所以最终得出的方程为：Y1=-2+0.895X4+0.105X5.

用t统计量来检验，X4和X5在99%置信水平下都是显著的，且与Y1都是显著正相关，说明就医渠道的便利性和护工的素质是决定入住医养结合型养老院的老人们生存需求能否得到满足的关键性因素，该回归方程调整后的R2为88.9%，拟合效果较好，但由于我们在选取自变量的过程中没有将难以计量的主观因素包含，所以模型拟合效果和准确性会受到一定的干扰，下面两个方程也是如此，但这些主观因素会通过访谈反映出来.

将X7、X8、X9、X10对Y2进行多元回归，发现X7在95%的置信水平下不显著，所以建立X8～X10对Y2的方程：Y2=-1.179+(-0.128)X8+0.3X9+0.573X10

表4 反映生存需求的自变量与Y1的回归结果

注：**、***分别表示统计量显著性水平为0.05、0.01

表5 反映归属需求的自变量与Y2的回归结果

注：**、***分别表示统计量显著性水平为0.05、0.01

这里X8的系数是负数，和经验不符且t检验下的p值虽然没达到0.5但很接近，该系数在99%置信水平下将不再显著，所以不做考虑.可以得出，入住医养结合型机构的老年人的归属需求能否被满足很大程度上取决于养老院的精神慰藉服务质量和对外联络频率.

将X11、X12、X13对Y3进行多元回归，用t统计量检验出X13在95%置信水平下不显著，所以保留X11、X12对Y3进行二元回归，方程为：Y3=-0.784+0.359X11+0.355X12

表6 反映成长需求的自变量与Y3的回归结果

注：**、***分别表示统计量显著性水平为0.05、0.01

说明入住医养结合型养老院的老人的成长需求能否满足和养老院的设备支持和组织支持呈一定比例的正相关，但该方程拟合效果一般，调整后的R2只有54.5%，且存在异方差、自相关等问题，主要原因是该层次的需求和老人自身的限制有很大关系.

3 研究结论与建议

3.1 研究结论

本文以南京、杭州、长沙的四家具有代表性的医养结合型养老院为调研地点，收集了来自养老院的老人及其家属的137份有效问卷作为样本数据来源，从供需两方面出发，探究了“医养结合”模式下的养老需求及影响因素，得出以下结论.

(1)就医渠道的便利性和护工的素质是决定入住医养结合型养老院人群生存需求能否得到满足的关键性因素；

(2)老年人的归属需求能否被满足很大程度上取决于养老院的精神慰藉服务质量和对外联络频率；

(3)老人的成长需求满意度和养老院的设备支持和组织支持呈一定比例的正相关，但相关性不充分，主要受到老人主观因素限制的影响；

(4)三种需求都与老人的主观性、差异性有关，不能完全依赖于模型表达.

(5)在生存层面，“医养结合”的服务质量水平较高，而在归属层面和成长层面有待改善

除了上述模型定量分析的影响因素外，我们还从马斯洛需求层次理论出发设计访谈，采访了养老机构的管理人员和部分老人后，总结出以下情况：

(1)当前医养结合的形式主要表现在医院派医护人员常驻养老院、每日查房、紧急救治、医院提供基础设备、绿色转诊通道、医养同楼、合作报销等，处于“医养合作”阶段，实现了1+1>2，但养老机构不具备医疗资质，没有“医养融合”，且在与医院对接过程中有时会出现资金短缺问题；

(2)专业医护人员的培训需求大，市场缺口大，养老院有与高校合作培养年轻护理员的趋势，但招生难度大；

(3)在归属需求方面，养老院的管理层普遍已考取或正在考取心理咨询师证，设有专门心理咨询室和临终关怀室，一线工作人员实时关注老人的心理状态，除了义工活动外，有的养老院会定期在重大节日进行特色演出，但并不常见；

(4)在成长需求方面，有定期远程学习老年大学课程、文艺团体、手工收藏室、阅读室、投影室等形式，形式的多样性不同的养老院差别较大.

3.2 分析

研究结论显示，在当前医养结合型养老机构，与老人需求关联紧密的供需要素主要集中在医疗保障和人文关怀上，具体体现在就医渠道的便利性、护工的素质、精神慰藉服务质量和对外联络频率等方面，表明当前医养结合型养老机构发展的重点应放在改善就医条件和提高从业人员专业素质上.但面临的情况是：当前绝大部分医养结合型养老机构并不具备设立医疗机构的条件，主要障碍来自于医疗机构行政许可的限制.再就是具备较好的专业素质的从业人员严重缺乏.造成这一现象的主要原因一是相关的专业人员培养机构少，人才资源供给不足；二是受落后的思想意识影响，愿意参与养老服务事业的人不多.

3.3 建议

针对上述调研分析的结论，结合国家在医养结合方面提出的政策和要求，本文提出如下建议：

3.3.1 加大“医养结合”模式的建设力度

政府应加大对医养结合型机构的扶持力度，放宽在养老院里设立诊所和医疗机构的证件取得的限制；在打造区域性示范机构的同时将社会资源转向有发展“医养结合”意愿的中小养老院，实现平等竞争和资源有效配置；为其设立专门的营业执照和管理部门，并专设等级评价体系；鼓励医疗条件较好的养老院招收失能失智老人，并给予相关补贴和福利.

3.3.2 提升从业人员专业素质

机构增加对医护人员的培养，强化“持证上岗”的意识并对其进行专业技能的上岗培训；政府加大宣传和表彰力度，在全社会形成对养老服务事业从业人员的职业尊重，并在职称、薪酬待遇、社会补贴等方面予以关怀；养老院通过鼓励毕业生到机构实习并减免学费等方式与开设护理专业的高校合作，共同制定培养方案实现多赢.

3.3.3 进一步满足老人心理需求

养老院应尊重老人意愿差异，充分了解不同群体的不同需求，开展的文化活动形式应更具多样化和个性定制化；借助社会团体的力量，开展定期高质的志愿活动；专设经过专业心理知识培训的一线工作人员的岗位，及时观察老人的消极情绪并疏导.

参考文献：

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