超声引导下腰方肌阻滞用于腹腔镜妇科手术镇痛的效果评价

王 健，盖殿秀，张建欣，李 刚

腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）作为一种局部神经阻滞的方法，由Blanco首次应用并报道［1］，QLB可作为腹部手术后患者的有效镇痛。据文献报道，行QLB后，可达到T6～L1段的神经阻滞范围［2］。腹腔镜妇科手术患者可感受到强烈的皮肤和内脏疼痛不适，良好的镇痛能使患者减轻疼痛，促进快速康复。因区域阻滞联合全麻和术后区域阻滞联合静脉自控镇痛可提供良好的术中术后镇痛［3］，并且随着超声技术的发展和其在临床上的广泛应用，使得QLB克服了盲穿所造成的诸多不良反应，笔者通过观察QLB在腹腔镜妇科手术患者术中术后的镇痛效果进行效果评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年3月—2017年3月在笔者所在医院行腹腔镜妇科手术的患者，年龄18~65岁，体质量50~80 kg，ASAⅠ或Ⅱ级。无严重心肺疾病，无药物过敏史和滥用药物史。排除标准：BIM＞40 kg/m2、神经支配区感觉异常、穿刺部位感染者、凝血功能异常者、交流困难者、QLB实施失败者。采用随机数字表法将患者分为全麻复合QLB组（QLB组）和单纯全麻组（G组），每组30例。QLB组在麻醉诱导后实施双侧QLB，所使用的药物为0.4%罗哌卡因，每侧各20 ml。经该院医学伦理委员会同意（伦理号：2016028），与患者及家属签订书面知情同意书。

1.2 麻醉方法术前禁食8 h，禁饮4 h，所有患者未用术前药物。入室后监测SpO2、HR、无创动脉血压（NIBP）、ECG 和 BIS，开放上肢静脉，常规面罩吸氧。QLB组在麻醉诱导前行超声引导下QLB，所有操作均由一名麻醉医师来实施。患者取仰卧位，穿刺侧臀下垫一薄枕，采用高频线阵探头（10~20 Hz，美国SonoSite）。探头置于腹部腋后线，移动探头，观察到腹横肌消失，腹内斜肌和腹外斜肌形成的腱膜以及腰方肌，再往背侧略移动探头，显现出腰方肌的后缘，此处即为穿刺部位。消毒穿刺处皮肤，选择100 mm、20 G神经阻滞针，采用平面内进针的技术，由腹侧向背侧进行穿刺，当针尖到达腰方肌后侧时，回抽无血，先给予3 ml生理盐水进行水分离，然后再注入0.4%罗哌卡因20 ml，可见药液在腰方肌后的胸腰筋膜间隙扩散。同法进行对侧阻滞。阻滞15 min后用针刺法行平面测试，阻滞平面完善者行常规麻醉诱导。G组直接行麻醉诱导。麻醉诱导采用咪达唑仑（生产批号：20160322，江苏恩华药业股份有限公司）0.03 mg/kg，丙泊酚（生产批号：NC232，阿斯利康公司）血浆靶控浓度3 μg/ml，顺苯磺酸阿曲库铵（生产批号：A11170205，上海东英药业有限公司）0.2 mg/kg，芬太尼（生产批号：171204，宜昌人福药业有限责任公司）2.0 μg/kg，气管插管后连接麻醉机行机械通气 （VT 8～10 ml/kg，RR 12～14 次/min，氧流量 1～2 L/min），维持 PETCO230～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 术中维持采用静吸复合麻醉：持续靶控输注丙泊酚 2～3 μg/ml，间断静脉推注顺苯磺酸阿曲库胺，吸入七氟醚1%～3%，术中BIS数值维持在40～60。如果术中患者血压，心率超过术前20%，则给予芬太尼1 μg/kg，追加芬太尼后血压仍超过术前20%，则给予血管活性药物。若血压下降超过基础值的20%，通过补液和使用血管活性药物维持血流动力学平稳。缝皮时停麻醉药。术毕待患者清醒、配合，将气管导管拔出，送患者入PACU，吸氧监护，待生命体征平稳，将患者送回病房。

1.3 术后镇痛术后采用静脉自控镇痛泵镇痛（江苏爱朋科学仪器有限公司）（配方：舒芬太尼2 μg/kg+格雷司琼6 mg，稀释至100 ml，无背景输注量，自控给药量为2 ml，锁定时间为15 min）。如患者VAS评分＞4分，静脉给予氟比洛芬酯50 mg。

1.4 观察指标记录两组患者切皮前后5 min血压、心率的变化，术中芬太尼的用量，记录术后镇痛泵中舒芬太尼的用量，记录术后 3、6、12、24、30、48 h时VAS评分：静息状态下VAS评分（RVAS）、运动状态下VAS评分（AVAS），记录术后两组首次按压镇痛泵的时间和有效按压次数，记录两组术后氟比洛分酯的用量，记录两组患者术后的满意度。

1.5 统计学分析采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间计量资料的比较采用重复测量的方差分析，组间计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料患者一般资料比较无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组切皮前后5 min血流动力学指标变化比较QLB组变化明显小于G组，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组患者切皮前后5 min血流动力学指标比较±s）

表2 两组患者切皮前后5 min血流动力学指标比较±s）

注：与 G 组比较，＊P＜0.05。

组别 n SBP（mmHg） DBP（mmHg） 心率（次/min）G 组 30 19.3±3.2 11.1±2.5 17.2±2.4 QLB 组 30 5.5±2.3＊ 2.9±1.7＊ 3.9±2.0＊

2.3 术中芬太尼用量和术后首次需要舒芬太尼的时间比较QLB组患者术中芬太尼用量明显少于G 组［（150.3±9.4 vs 347.8±12.8） μg］，术后首次需要舒芬太尼的时间明显短于 G 组 ［（635.8±57.8 vs 63.5±21.1） min］，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组术后舒芬太尼用量比较QLB组患者在术后24 h内舒芬太尼用量少于G组［（G组0～12 h为（55.8±9.1） μg，12～24 h 为（34.7±6.3） μg；QLB 组0～12 h 为（4.1±1.9） μg，12～24 h 为（7.1±1.6） μg，P＜0.05］，QLB 组患者在 24～48 h， 芬太尼用量与 G 组比较无统计学意义［G 组 24～30 h 为（8.9±1.1） μg，30～48 h 为 （2.8±0.3） μg；QLB 组 24～30 h 为 （8.8±1.2）μg，30～48 h 为（2.9±0.3） μg，P＞0.05］。

2.5 两组患者不同时间点VAS评分比较QLB组术后 3 h、6 h、12 h、24 h VAS 评分低于 G 组 （P＜0.05，见表 3）。

表3 两组患者术后不同时间点VAS比较（n=30

表3 两组患者术后不同时间点VAS比较（n=30

注：与 G 组比较，＊P＜0.05，#P＜0.05。

组别 3 h 6 h 12 h 24 h RVAS G 组 5.0±0.8 3.6±0.8 4.8±0.9 3.3±0.8 QLB 组 2.4±0.6＊ 1.7±0.8＊ 1.8±0.9＊ 1.6±0.6＊AVAS G 组 3.0±1.1 6.7±0.9 5.8±1.0 6.3±0.9 QLB 组 2.2±0.5# 3.3±0.5# 2.5±0.7# 3.1±0.8#

2.6 两组患者术后氟比洛芬酯用量和患者对镇痛效果满意度的比较QLB组患者术后镇痛的满意度为（9.4±0.5）分，高于 G 组患者的满意度（6.9±0.7）分；术后氟比洛芬酯的用量（239.8±40.2）明显低于G 组的用量（470.1±39.8）。

3 讨论

QLB 是由 Blanco 在 2007 年首先报道［1］，QLB可提供满意的腹部镇痛，患者实施QLB后，药物可通过胸腰筋膜扩散至椎旁间隙［4］，阻断部分交感神经，提供更广泛的阻滞范围，可达 T6～L1［3］，可为腹部手术、盆腔手术、骨盆骨折、剖宫产和慢性疼痛提供有效的镇痛效果。关于QLB的穿刺入路，主要有4种不同的进针方法，但QLBⅠ和QLBⅡ作为腹部手术常用的镇痛方法［5］，因不能提供较完善的麻醉作用，只可作为多模式镇痛的组成部分。因QLBⅡ入路给药后，可以使药液延伸超出腹横肌平面阻滞的平面，从而到达胸椎椎旁间隙或者胸腰筋膜平面，提供更广泛的阻滞范围，因此该研究选择了QLBⅡ作为穿刺入路。QLBⅡ即侧向腰方肌入路，药液注射在腹横肌肌群消失和腰方肌连接处，使药液在腰方肌表面进行扩散。

该研究结果显示：0.4%罗哌卡因每侧20 ml行QLB，可为腹腔镜妇科手术患者提供良好的术中术后镇痛效果。术后首次需要镇痛药舒芬太尼的时间，QLB组明显长于对照组G组，表明单次应用双侧QLB可提供较长时间的术后镇痛效果，有利于患者的快速康复。观察术后两组镇痛泵舒芬太尼的使用量，在术后24 h之前，QLB组舒芬太尼的使用量明显少于对照组G组，而在术后24 h后舒芬太尼的用量两组无明显的差异，说明使用0.4%罗哌卡因每侧20 ml行QLB，至少可提供术后24 h的镇痛效果。

该研究选择0.4%罗哌卡因每侧20 ml，是参照了之前的报道［6，7］，Murochi等研究发现［6］，在行 QLB时，每个部位至少注射20 ml，才能达到有效的镇痛效果，其起效时间一般为20 min，研究还发现使用150 mg盐酸罗哌卡因行双侧阻滞远低于全身中毒的阈值［8］，是安全可靠的，但单次注射不能提供较长时间的阻滞，其合适的药物浓度和药物剂量都有待进一步研究。但Blanco报道认为，将双侧QLB用于剖宫产术后镇痛，其作用时间可达48 h［5］，这可能与其内加入了右美托咪定有关。两组术后6 h、12 h、24 h时静息和运动时VAS评分显示，QLB组明显高于对照组G组，表明QLB在提供良好术后镇痛的同时，还不影响患者的运动功能，有利于患者早期下床。两组术后24 h运动和静息时的VAS评分，差异无统计学意义，是由于QLB持续时间仅为24 h，为延长其术后镇痛的持续时间，还需要进一步研究。

该研究不足之处：（1）只选择了腹腔镜妇科手术，QLB对其他腹部手术效果如何，还需要进一步的研究；（2）选取的病例为60例，样本量较小，不一定具有代表性，还需要大样本多中心的研究。

综上所述，QLB作为一种新型、有效的神经阻滞方法，为腹腔镜妇科手术患者又提供了一种有效的术中术后镇痛方法，术前给患者实行QLB，增强了术中的镇痛效果，延长了术后镇痛时间，减少了术中术后阿片类药物的使用量，促进了患者的快速康复。

参考文献

［1］BLANCO R.Tap block under ultrasound guidance：the description of a “no pops” technique［J］.Regional Anesthesia&Pain Medicine，2007，32（5）：130.

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［3］BLANCO R，MCDONNELL JG.Optimal point of injection：The quadratus lumborum type I and II blocks［J］.Anaesthesia，2013，68（4）：1550.

［4］BANTEL C，TRAPP S.The role of the autonomic nervous system in acute surgical pain processing&ndash；what do we know?［J］.Anaesthesia，2011，66（7）：541-544.

［5］BLANCO R，ANSARI T，GIRGIS E.Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section：A randomised controlled trial［J］.European Journal of Anaesthesiology，2015，32（11）：812.

［6］MUROUCHI T，IWASAKI S，YAMAKAGE M.Quadratus lumborum block：analgesic effects and chronological ropivacaine concentrations after laparoscopic surgery［J］.Regional Anesthesia&Pain Medicine，2016，41（2）：146.

［7］CARLINE L，MCLEOD GA，LAMB C.A cadaver study comparing spread of dye and nerve involvement after three different quadratus lumborum blocks［J］.British Journal of Anaesthesia，2016，117（3）：387.

［8］WATANABE K，MITSUDA S，TOKUMINE J，et al.Quadratus lumborum block for femoral-femoral bypass graft placement：A case report［J］.Medicine，2016，95（35）：e4437.