环丝氨酸联合胸腺肽方案治疗耐多药肺结核的效果

杨俭，邱文超，郭苏珊，林健雄

（1. 汕头市结核病防治所医疗科；2. 检验科，汕头 515000）

现阶段，结核病耐药问题，特别是耐多药结核病（MDR-TB），尤其是广泛耐多药结核病（XDR-TB）的出现，已成为结核病防治一大难题。据世界卫生组织（WHO）最新统计得知，截止2016年，全世界每年新发MDR-TB患病数约50万人，约1/4在中国，其中XDR-TB占9.1%[1]。若MDR-TB患者未能得到及时有效的诊疗，会引起耐多药结核分枝杆菌的扩散传播。环丝氨酸（Cs）作为一种二线的抗结核药物，能抑制结核杆菌生长，抗结核作用虽然比一线抗结核药物低，但由于不容易产生耐药性，因此近年来在耐药性肺结核的治疗领域中得到重视[2]。胸腺肽为免疫调节药，具有抗辐射、调节和增强人体细胞免疫功能的作用，和抗结核药物合用，能起到增强杀菌和减轻药物不良反应的作用。本研究选取本所于2015年7月-2017年7月收治的56例耐多药肺结核患者，探究MDR-TB患者采用含Cs联合胸腺肽方案的治疗效果。

表1 两组治疗转归情况比较

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本所于2015年7月-2017年7月收治的56例耐多药肺结核患者，纳入标准：年龄18岁-65岁；入组前，无试验方案中各类药物服用史，经药敏试验，对所用药物均敏感。排除标准：XDR-TB患者；合并严重心、肝、肾疾病、糖尿病、HIV感染、精神疾病和癫痫患者，近3个月内使用过免疫抑制剂患者；孕妇。所选取患者对本研究均知情，且签署有知情同意书。随机分为观察组和对照组，各28例。观察组中，男11例，女17例，平均年龄（34.8±9.83）岁，病程（35±4.25）个月；对照组中，男12例，女16例，平均年龄（34.5±9.81）岁，病程（34±4.23）个月。两组年龄、性别、病程等资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方案

1.2.1 选用药物、用量及用法 （1）莫西沙星（M），po，0.4 g，qd；（2）丙硫异烟胺（Pto），po，体质量＜50 kg：0.2 g，tid，≥50 kg：0.3 g，tid；（3）吡嗪酰胺（Z），po，体质量＜50 kg：0.75 g，bid，≥50 kg：1.0 g，bid；（4）卡那霉素（K），im，体质量＜50 kg：0.75 g，qd，≥50 kg：1.0 g，qd；（5）对氨基水杨酸异烟肼（P），po，0.3 g，tid；（6）环丝氨酸（Cs），体质量＜50 kg：0.5 g，qd，≥50 kg：0.75 g，qd；（7）胸腺肽肠溶片，po，20 mg，bid；（8）葡醛内酯片，po，0.2 g，tid。

1.2.2 化疗方案 观察组给予Cs+6MZPtoKP+胸腺肽/18MZPtoP方案治疗；对照组给予6MZPtoKP/18MZPtoP方案治疗，即对照组于6个月注射期内，分别给予莫西沙星、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺、卡那霉素、对氨基水杨酸异烟肼，18个月非注射期内，给予莫西沙星、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸异烟肼；全程常规加用葡醛内酯护肝治疗。观察组在对照组治疗基础上，全程加上环丝氨酸胶囊以及胸腺肽肠溶片。

1.3 观察指标

1.3.1 观察项目 （1）痰涂片和培养：注射期每月1次，非注射期每2个月1次。（2）每月查血常规、尿常规、血沉、肝肾功能等，必要时增加检查次数。（3）胸片：每3个月复查X线胸片1次。

1.3.2 不良反应 治疗过程中每月在耐多药管理卡中记录病情变化及给药情况，及时、详细记录药物毒副反应及处理情况。

1.3.3 疗效判定标准 观察与比较两组治疗转归成功率[3]。①治愈：完成疗程，且在疗程后12个月，至少最后6次连续痰培养阴性，每次间隔＞30 d。②完成治疗：完成了疗程，在疗程后12个月痰培养少于6次。③失败：疗程的后12个月最后6次痰培养有两次或以上阳性。④治疗成功：包括治愈与完成治疗。依据胸部X线表现及痰结核分枝杆菌检查所得结果等，当作本研究实施判定的核心依据，以中华医学会临床诊疗指南制于2005年所制定的疗效判定标准为依据。（1）细菌学检查：若痰涂片持续2个月痰菌表现为阴性，且无复阳情况，即阴转。（2）病灶吸收情况判断：显著吸收：病灶吸收面积≥原病灶面积1/2；吸收：病灶吸收面积＜原病灶面积1/2；不变：病灶面积无明显改变；恶化：病灶面积扩大或出现新病变。（3）空洞变化情况的判定：空洞阻塞闭合，即闭合；若空洞缩小或增大＜原空洞直径的1/2，即不变；若空洞缩小≥原空洞直径1/2，即缩小；空洞增大大于原先空洞直径的1/2，即增大。病灶有效吸收率即病灶吸收、病灶显著吸收在整组患者中的占比。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用率（%）表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 亮组痰菌阴转情况比较［n（%）］

表3 两组患者在疗程结束时X线胸片病灶吸收情况比较［n（%）］

表4 两组24个月时空洞闭合情况比较［n（%）］

2 结果

2.1 两组治疗转归情况比较 观察组治愈率、治疗成功率均高于对照组（P＜0.05），治疗失败率低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组痰菌阴转情况比较 观察组12个月、18个月、24个月时的痰菌阴转率均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组24个月时X线胸片病灶吸收情况比较 观察组24个月时X线胸片病灶吸收情况有效率高于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组24个月时空洞闭合情况比较 观察组24个月时空洞闭合有效率高于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.5 两组不良反应比较 两组均没有出现严重不良反应，观察组中，短暂嗜睡症状1例，肝功能损伤2例，不良反应发生率为10.71%；对照组中，胃肠道症状（恶心、呕吐）1例，肝功能损伤1例，不良反应发生率为7.14%，两组比较无显著差异（P＞0.05）。

3 讨论

当前我国的结核病疫情相当严重，不仅是全球22个结核病高疫情国家之一，也是全球27个MDR/XDR-TB高负担国家成员之一。据2007年-2008年的全国结核病耐药性基线调查报告显示，我国肺结核患者的总耐药率为37.79%，其中初治总耐药率为35.16%，复治总耐药率为55.17%；涂阳肺结核总耐多药率为8.32%，其中初治总耐多药率为5.71%，复治总耐多药率高达25.6%[4]，2010年全国第5次结核病流行病学抽样调查报告也显示，我国初、复治患者耐多药率分别为5.4%、15.4%[5]。由此可知耐多药肺结核防控形势非常严峻。按照世界卫生组织的估计，每个活动性肺结核病人平均每年会传染8人-10人，耐多药肺结核的传播人数可能更多，因此，遏制耐多药结核病传播的最重要方式，即为通过有效抗结核治疗，治愈耐多药结核病患者，将传染源消灭掉。

环丝氨酸（Cs）是一种二线抗结核药物，能抑制结核分枝杆菌细胞壁粘肽的合成，从而使细胞壁缺损进而杀灭结核分枝杆菌，与其他抗结核药物联用不易产生耐药性，对肝肾功能的副作用较小。胸腺肽对B细胞功能具有调节作用，因而能提升机体免疫功能及免疫应答水平，还能调节体液免疫，激活体内抗结核防御机制。因此，含环丝氨酸联合胸腺肽治疗耐多药方案无论在症状改善、病灶吸收、空洞好转，还是在痰菌阴转等方面均优于标准复治涂阳短程化疗方案，且毒性反应较低，患者治疗依从性好，值得临床推广应用。由本研究结果得知，观察组治疗成功率高于对照组，两组比较差异显著。两组不良反应发生率比较，无显著差异；另外，观察组6个月、12个月、18个月、24个月时的痰菌阴转率高于对照组。在影像学改变方面，观察组在疗程结束时的病灶吸收有效率和空洞吸收有效率分别为92.86%（26/28）、82.14%（23/28），高于对照组的60.71%（17/28）、46.43%（13/28），差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上，针对耐多药肺结核患者，采用Cs联合胸腺肽方案治疗，能显著提升治疗成功率，加快痰菌阴转，加速空洞闭合，无严重不良反应。

参考文献

1 王娅, 李佺, 杨澄清, 等. 含环丝氨酸方案治疗耐多药肺结核出现严重精神症状的临床分析[J]. 中国热带医学, 2017, 17(3):260-262.

2 王鲲. 莫西沙星联合胸腺肽治疗耐多药肺结核的临床效果观察[J]. 中国现代药物应用, 2015, 9(22): 100-101.

3 裴洁, 银春莲, 覃伟, 等. 联用环丝氨酸在耐多药肺结核治疗中的疗效及安全性研究[J]. 传染病信息, 2015, 23(4): 237-240.

4 《全国结核病耐药性基线调查报告2007-2008年》[M]. 中华人民共和国卫生部. 北京: 人民卫生出版社, 2009: 2-3.

5 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组, 全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室. 2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J]. 中国防痨杂志, 2012, 34(8):485-508.