DWI鉴别子宫癌肉瘤与Ⅰ级子宫内膜样腺癌

赵婷婷，闫 斌

(1.西安交通大学医学院第一附属医院影像科，陕西 西安 710061；2.陕西省肿瘤医院放射科，陕西 西安 710061)

表1 Ⅰ级子宫内膜样腺癌与子宫癌肉瘤ADCmean、ADCmin及rSI比较(±s)

表1 Ⅰ级子宫内膜样腺癌与子宫癌肉瘤ADCmean、ADCmin及rSI比较(±s)

病理类型ADCmean(×10-3mm2/s)ADCmin(×10-3mm2/s)rSIⅠ级子宫内膜样腺癌(n=23)1．11±0．220．74±0．246．95±2．19子宫癌肉瘤(n=13)1．04±0．180．64±0．188．20±1．77t/Z值0．961．28-2．05P值0．340．210．04

子宫癌肉瘤又称恶性苗勒管瘤，是一种化生性癌[1]，属子宫内膜癌(endometrial cancer， EC)伴肉瘤分化的特殊亚型[2]，其侵袭性高，预后差，患者5年生存率仅为25%[3]，而常见病理类型EC患者的5年生存率超过83%[4]。术前早期诊断子宫癌肉瘤，有助于正确选择临床路径。癌肉瘤常规MRI表现缺乏特征性[5-7]，临床易误诊。子宫内膜样腺癌为EC中最常见的病理亚型，约占80%，且大多数组织分化较好[2]。既往研究[4,8]显示，DWI有助于鉴别子宫癌肉瘤与高级别子宫内膜样腺癌。本研究探讨ADC值及DWI相对信号强度(relative signal intensity， rSI)对子宫癌肉瘤与Ⅰ级子宫内膜样腺癌的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年9月—2017年3月本院经手术病理证实的13例子宫癌肉瘤患者，年龄42～74岁，平均(59.0±9.9)岁；同期经手术病理证实Ⅰ级子宫内膜样腺癌患者23例，年龄24～65岁，平均(49.6±9.9)岁。纳入标准：①新发病例，MR检查前未接受活检或放化疗；②MR检查后2周内接受全子宫切除手术，有完整的术后病理资料；③图像无明显运动伪影；④MR平扫肿瘤清晰可辨，DWI图像上肿瘤短径>1 cm，ADC图上肿瘤实性成分面积>30 mm2。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Excelart Vantage Atlas-Z 1.5T超导MR扫描仪，8通道相控阵体部线圈。常规扫描序列包括：①轴位FSE T2W，TR 4 450 ms，TE 90 ms，层厚5 mm，层间距1.5 mm，FOV 44 cm×30 cm；②轴位FSE T1W，TR 605 ms，TE 15 ms，层厚5 mm，层间距1.5 mm，FOV 44 cm×30 cm；③斜矢状位FSE T2W，TR 3 324 ms，TE 90 ms，层厚4 mm，层间距1 mm，FOV 31 cm×27 cm；④子宫短轴位脂肪抑制FSE T2W，TR 2 629 ms，TE 80 ms，层厚3.5 mm，层间距0.8 mm，FOV 25 cm×23 cm。DWI采用自旋回波-平面回波序列，TR 6 900 ms，TE 80 ms，TI 150 ms，b=0、650 s/mm2，FOV 40 cm×40 cm，矩阵128×128，NEX 4，定位线与轴位T2WI扫描序列相同。

1.3 图像分析 由2名有6年以上妇科肿瘤影像学诊断经验的医师采用盲法阅片，意见不同时经协商达成一致。采用Toshiba V9.60*R243诊断工作站的DWI Postprocess软件重建ADC图，观察子宫癌肉瘤及Ⅰ级子宫内膜样腺癌的DWI表现，测量ADC值。参考T1WI、T2WI，于ADC图像肿瘤实性成分最多处选取ROI，避开出血、囊变和钙化区，ROI面积尽量大，且均>30 mm2，记录平均ADC值(ADCmean)和最小ADC值(ADCmin)；于DWI图像肿瘤信号强度和肿瘤同层面的同侧臀大肌处取ROI，ROI形状、大小一致，计算DWI的rSI，rSI=肿瘤信号强度/臀大肌信号强度。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。计量资料以±s表示，经正态分布检验及方差齐性检验后，采用两独立样本t检验比较子宫癌肉瘤及Ⅰ级子宫内膜样腺癌的ADCmean及ADCmin，以非参数Mann-WhitneyU检验比较rSI。以病理诊断为金标准，绘制ROC曲线，评价rSI鉴别诊断子宫癌肉瘤与Ⅰ级子宫内膜样腺癌的效能。

2 结果

2.1 MRI表现 与子宫肌层信号强度比较，子宫癌肉瘤与Ⅰ级子宫内膜样腺癌T1WI均为等信号，T2WI呈稍高信号(图1A、2A)，DWI均呈明显高信号(图1B、2B)，ADC图呈低信号(图1C、2C)。

2.2 ADC值及rSI比较 子宫癌肉瘤的rSI高于Ⅰ级子宫内膜样腺癌，差异有统计学意义(P=0.04)；子宫癌肉瘤与Ⅰ级子宫内膜样腺癌间ADCmean和ADCmin差异均无统计学意义(P均>0.05)；见表1。

2.3 rSI鉴别诊断子宫癌肉瘤与Ⅰ级子宫内膜样腺癌DWI的效能 以rSI=7.42为临界值，rSI诊断子宫癌肉瘤的曲线下面积为0.71(P<0.05)，敏感度、特异度及准确率分别为69.23%、60.87%及61.11%(图3)。

3 讨论

癌肉瘤是一种双向分化、由子宫内膜腺癌和恶性间叶(间质)组织构成的恶性肿瘤，又称为恶性苗勒管瘤、恶性混合性中胚叶肿瘤[1]。临床上癌肉瘤相对罕见，可发生于女性生殖系统的任何部位，但以子宫最多见[6]。子宫癌肉瘤几乎均发生于绝经后老年女性，平均发病年龄65岁，较EC发病年龄大[6]。病理上，癌肉瘤的上皮样成分通常为浆液性或子宫内膜样癌，肉瘤可来源于子宫内膜间质、平滑肌(平滑肌肉瘤)、骨骼肌(横纹肌肉瘤)、软骨(软骨肉瘤)甚至有骨样组织(骨肉瘤)[9]。子宫癌肉瘤侵袭性高，预后差，术前细胞学活检常误诊为EC。

图1 患者49岁，Ⅰ级子宫内膜样腺癌 A.T2WI示宫腔内外生型肿块，呈稍高信号； B.DWI伪彩图，肿瘤为高信号红色区域，rSI为6.01； C.ADC伪彩图，肿瘤为低信号蓝色区域(箭)，ADCmean及ADCmin分别为1.43×10-3 mm2/s和1.02×10-3 mm2/s 图2 患者68岁，子宫癌肉瘤 A.T2WI示宫腔内外生型肿块，呈稍高信号； B.DWI伪彩图，肿瘤为明显高信号红色区域，rSI为7.43； C.ADC伪彩图，肿瘤为低信号蓝色区域(箭)，ADCmean及ADCmin分别为0.92×10-3 mm2/s和0.41×10-3 mm2/s

图3 rSI鉴别诊断子宫癌肉瘤与Ⅰ级子宫内膜样腺癌的ROC曲线

目前MRI是子宫恶性肿瘤分期与评估的常用检查方法。常规MRI上，子宫癌肉瘤常表现为宫腔内孤立性、息肉样肿块，往往侵犯深肌层，可累及腹膜[6]；由于肿瘤恶性度高，坏死、囊变常见[4]，故瘤体信号混杂。增强后癌肉瘤表现多样，肿瘤内部肉瘤成分血供丰富，增强扫描持续强化，强化程度类似子宫肌层，明显不同于EC增强晚期低于子宫肌层的表现；由于肉瘤更易坏死，导致其强化程度减弱，难以鉴别。动态增强扫描可反映癌肉瘤的富血供特征，动脉早期肿瘤即明显强化，延迟期持续明显强化[5]。基于肿瘤的形态学特征，Takeuchi等[4]提出“肿瘤交付”征(宫腔内外生型肿块伴柄状脱入阴道)对诊断癌肉瘤有提示作用。然而，笔者认为，根据2009年FIOG分期，晚期EC(Ⅲ期以上)患者亦可出现该特征，故“肿瘤交付”是否具有鉴别诊断价值有待于更多研究加以验证。子宫癌肉瘤缺乏特异性影像学表现，当宫腔内肿块体积巨大、伴有深肌层浸润，增强扫描瘤体强化程度大于或等于子宫肌层时，应考虑癌肉瘤可能[7]。

DWI可在活体内探测水分子的扩散运动，通过测量ADC值，可以鉴别良恶性子宫内膜病变[10]。DWI信号强度受磁场不均匀性的影响，故本研究选择同层面肿瘤与臀大肌DWI信号强度的比值(rSI)作为评价指标，使结果更为稳定、可靠。本组结果显示，癌肉瘤的rSI高于Ⅰ级子宫内膜样腺癌(P=0.04)，ROC曲线下面积为0.71(P<0.05)，敏感度、特异度及准确率分别为69.23%、60.87%及61.11%，提示rSI对鉴别二者具有一定价值。其可能原因如下：①肿瘤细胞密度不同。DWI反映组织内部水分子热运动，与组织细胞密度呈正相关[11]。Kishimoto等[12]研究显示，EC的细胞密度与细胞组织分化程度呈负相关，即肿瘤细胞分化越差，细胞密度越大。癌肉瘤组织分化程度低[2]，故其细胞密度大，DWI信号强度更高。②血流灌注对rSI的影响。活体组织内，DWI的信号强度同时受水分子扩散效应及毛细血管微循环灌注的影响[13]。癌肉瘤内含有富血供的肉瘤成分，故血流灌注对其DWI信号强度影响较大。③肿瘤内部的微囊变对rSI的影响。DWI图像的信号强度受因组织T2时间不同所致“T2穿透效应”的影响。癌肉瘤内部的微囊变会增加组织内含水量，故T2穿透效应的权重增加。

本组结果显示，Ⅰ级子宫内膜样腺癌的ADC值略高于癌肉瘤，但差异无统计学意义(P均>0.05)。ADC值反映组织的微观特征，包括细胞密度、核浆比及组织间质的状态等。恶性肿瘤的细胞核大、细胞密度高、核浆比大，其ADC值高于良性肿瘤。同时，肿瘤的病理级别亦影响ADC值，ADC值随肿瘤病理级别的增高而降低。Nakamura等[14]发现Ⅰ级EC的ADCmin高于Ⅲ级；Seo等[15]报道，Ⅰ级EC的ADCmean高于Ⅱ级及Ⅲ级肿瘤。最近，基于整个瘤体的ADC值直方图成为研究的热点。Nougaret等[16]研究发现Ⅲ级EC的最小ADC值,10%、25%、50%、75%及90% ADC值均低于Ⅰ级。癌肉瘤虽然恶性程度高，但易发生囊变、坏死，使其ADC值升高。Yan等[8]研究13例子宫癌肉瘤及18例Ⅲ级EC，发现癌肉瘤的ADCmean较高(P=0.001)。Takeuchi等[4]的研究也有类似结果，子宫癌肉瘤的ADCmean高于高级别EC(Ⅱ级和Ⅲ级)。因此，虽然ADC值可以通过组织内部水分子扩散状态鉴别不同肿瘤，但是，由于癌肉瘤内部囊变显著，使其难以通过ADC值与组织分化程度较高的Ⅰ级子宫内膜样腺癌相鉴别。

本研究的局限性：①样本量较小，尤其是子宫癌肉瘤，因发病率较低，本组仅13例，可能存在统计学偏倚；②未设置良性对照组。

总之，子宫癌肉瘤的恶性度高，瘤体内部易囊变、坏死，ADCmean及ADCmin均无法与Ⅰ级子宫内膜样腺癌相鉴别。但子宫癌肉瘤的生物学特征(易囊变、坏死，血供丰富)导致其T2穿透效应增高，通过DWI的rSI，有助于二者鉴别诊断。

[参考文献]

[1] Jin Z, Ogata S, Tamura G, et al. Carcinosarcomas (malignant mullerian mixed tumors) of the uterus and ovary: A genetic study with special reference to histogenesis. Int J Gyneco Pathol, 2003,22(4):368-373.

[2] Amant F, Moerman P, Neven P, et al. Endometrial cancer. Lancet, 2005,366(9484):491-505.

[3] Sartori E, Bazzurini L, Gadducci A, et al. Carcinosarcoma of the uterus: A clinicopathological multicenter CTF study. Gynecol Oncol, 1997,67(1):70-75.

[4] Takeuchi M, Matsuzaki K, Harada M. Carcinosarcoma of the uterus: MRI findings including diffusion-weighted imaging and MR spectroscopy. Acta Radiol, 2016,57(10):1277-1284.

[5] Ohguri T, Aoki T, Watanabe H, et al. MRI findings including gadolinium-enhanced dynamic studies of malignant, mixed mesodermal tumors of the uterus: Differentiation from endometrial carcinomas. Eur Radiol, 2002,12(11):2737-2742.

[6] Kato H, Kanematsu M, Furui T, et al. Carcinosarcoma of the uterus: Radiologic-pathologic correlations with magnetic resonance imaging including diffusion-weighted imaging. Magn Reson Imaging, 2008,26(10):1446-1450.

[7] Bharwani N, Newland A, Tunariu N, et al. MRI appearances of uterine malignant mixed mullerian tumors. AJR Am J Roentgenol, 2010,195(5):1268-1275.

[8] Yan B, Zhao T, Liang X, et al. Can the apparent diffusion coefficient differentiate the grade of endometrioid adenocarcinoma and the histological subtype of endometrial cancer? Acta Radiol, 2018,59(3):363-370.

[9] Christopher D.M. Fletcher. 肿瘤组织病理学诊断.回允中，译.3版.北京：北京大学医学出版社，2009:663.

[10] 陈苑，程敬亮，白洁，等.DWI及动态增强MRI鉴别诊断Ⅰa期子宫内膜癌与子宫内膜息肉.中国医学影像技术，2017，33(1):70-74.

[11] 何梦琪,许乙凯,张静,等.IVIM-DWI鉴别诊断肝细胞癌和肝局灶性结节增生.中国医学影像技术,2017,33(6):907-911.

[12] Kishimoto K, Tajima S, Maeda I, et al. Endometrial cancer: Correlation of apparent diffusion coefficient (ADC) with tumor cellularity and tumor grade. Acta Radiol, 2016,57(8):1021-1028.

[13] Yamada I, Aung W, Himeno Y, et al. Diffusion coefficients in abdominal organs and hepatic lesions: Evaluation with intravoxel incoherent motion echo-planar MR imaging. Radiology, 1999,210(3):617-623.

[14] Nakamura K, Imafuku N, Nishida T, et al. Measurement of the minimum apparent diffusion coefficient (ADCmin) of the primary tumor and CA125 are predictive of disease recurrence for patients with endometrial cancer. Gynecol Oncol, 2012,124(2):335-339.

[15] Seo JM, Kim CK, Choi D, et al. Endometrial cancer: Utility of diffusion-weighted magnetic resonance imaging with background body signal suppression at 3T. J Magn Reson Imaging, 2013,37(5):1151-1159.

[16] Nougaret S, Reinhold C, Alsharif SS, et al. Endometrial cancer: Combined MR volumetry and diffusion-weighted imaging for assessment of myometrial and lymphovascular invasion and tumor Grade. Radiology, 2015,276(3):797-808.