医务社会工作实务中的伦理困境及对策研究——以癌症患者为例

吕秋丽，陈虹霖

（复旦大学社会发展与公共政策学院，上海，200433）

社会工作介入医疗卫生服务主要源于16世纪的英国，医务社会工作者作为医患之间的第三方，在医疗过程中运用专业理论和方法，协助患者适应治疗过程、寻求资源解决就医困难、缓解心理压力、调节医患关系等。我国医务社会工作于20世纪80年代引入学术界，实务工作则于21世纪初开始萌芽，近年于大城市中逐渐受到关注，成为医疗卫生服务的重要组成部分。

随着人本主义思潮的涌入，“生理—心理—社会”的全人照顾医疗模式得以发展，而在此过程中，医务社会工作扮演着重要角色，在医疗实践中充分体现了人道主义和社会福利理念。其具体功能和价值表现在几个方面：缓解患者生理上的疼痛；提供以人为本的社会心理服务，抚慰患者在面临死亡时的孤独与恐惧，维护其在生命艰难时段的尊严和生活质量；帮助患者及家属解决非医学专业问题，促进双方沟通，解决医患矛盾冲突，等等。[1]然而，由于当前社会多元文化的存在，多元价值观冲突可引发伦理冲突，每一种伦理选择都有其存在的合理性，但也意味着一方利益的牺牲，因此秉承鲜明专业价值观的医务社会工作者常因价值观不同的伦理要求而陷入伦理抉择的两难境地。

癌症作为我国居民死亡的第一大原因，癌症患者遭受着身体上难以忍受的疼痛，心理承受着巨大压力，是医务社会工作者的重要服务对象。为探索目前医务社会工作实践中的伦理困境与抉择，本文在梳理相关文献的基础上，以癌症患者为例，简要分析医务社会工作介入时面临的伦理困境，并探析出符合逻辑与实际的对策与建议。

一、文献回顾与研究设计

(一)文献回顾

社会工作实践中的伦理问题起源于作为现代特点的价值多元性与矛盾性，当从业者面临两个及以上相互冲突的价值时，伦理困境就可能会产生。[2]其中，社会工作者在直接服务过程中，[3]主要面临着目标冲突、忠诚冲突、责任冲突、角色冲突以及利益冲突导致的伦理困境。[4]因此，结合我国社会情境，伦理抉择需遵循的社会工作价值序列应为保护生命、维护独立性和自主性以及自由、营造平等的机会、提高生活质量、保护每一个社会成员的隐私权、讲真话并公开所有信息、根据资源行动；[5]也应遵循自主性、无害性、获益性、公平性和诚实性的原则，厘清伦理问题与困境，找出可能的行动方案并评估利弊，征求同事和专家督导意见，确定最佳方案。[6]

国际学术界在实务领域主要关注临终关怀及特殊群体医疗照顾中的伦理两难问题。有学者提出，当医务社会工作者进入医学实践新领域或者新角色时，会面临着许多来源于目的、优先权或者偏好冲突导致的伦理困境，也涉及具体的出院休养地点和医疗照顾问题。[7]具体来讲，临终关怀实务中常遇到由于家属隐瞒病情与安乐死问题导致的伦理困境，[8]如对儿童癌症患者医疗照顾而言，最常面临的问题便是由于知情同意、家庭和案主权利冲突、治疗不当、尸体解剖等引发的伦理困境。对此，社会工作者必须了解与案主相关的法律条文，熟悉生物医学语言和程序，在复杂的医疗照顾体系中促进良性沟通，不断提升个人伦理素养，从而应对多元冲突与伦理抉择。[9]

我国医务社会工作伦理困境现阶段的研究主要关注理论，较少实证研究。有学者指出，医务社会工作实践中的伦理困境主要来源于忠诚的冲突、知情权、案主自决、资源有限与公平原则的冲突、效率与效果的冲突及保密与隐私权冲突，也特别提到辅助生殖技术[10]和意义含糊与结果不确定冲突引发的伦理困境[11]。社会工作者应遵循尊重、自主、公平、优先次序以及理论联系实际的原则，[12]规范工作程序，进一步澄清社会和个人价值观，最大限度地发掘患者自我意愿，跨专业咨询与合作，使得治疗过程尽可能清楚和明晰。

国内关于癌症患者的实证研究较少，特别强调文化差异造成的伦理困境，提醒医务社会工作者在遵循伦理守则的同时，也要结合文化习俗和实际经验。[13]当面临案主自决与社会控制导致的伦理冲突时，须审视二者是否可协调，咨询专家，结合专业价值观确定是否干预；关于姑息照护中知情同意权的问题，社会工作者应掌握是否告知及告知策略，对案主进行心理评估，理性抉择。[14]关于临终关怀实务中忠于何者利益以及是否尊重隐私的问题，社会工作者应与督导和同事及时沟通交流；[15]考虑可能存在的报复社会或威胁第三方利益的潜在风险，寻求法律援助；[16]而解决传统文化关于死亡看法引发的伦理困境，政府和社会工作者应向社会大众普及专业的家庭伦理和生命伦理观念。[17]此外，宁养服务与姑息照护中也常出现案主与家属利益多元化冲突、多元价值观冲突、服务对象移情[18]以及社会工作者专业能力不足与感情枯竭带来的伦理困境。在此过程中，需强调保护患者生命健康与提高生命质量的同等重要性。[19]医务社会工作实践是一个不断探索与发展的过程，从业者在参照美国伦理守则时，需要反思本土专业伦理抉择的理论基础和逻辑前提，根据实际建立能被普遍认同的伦理和价值标准，[20]多方合作与共同学习，考量案主的文化程度、心理承受能力、实践环境及疾病情况，最终作出伦理抉择。[21]

综观国内外文献，国外研究大部分通过实证研究方法，总结出可操作实施的伦理原则，具有一定的参考价值，但由于中西方文化和社会主流价值观的差异，其实务经验仍有待进一步本土化。国内研究则存在诸多不足，具体来讲，研究较少涉及癌症患者这类研究对象，研究结果难以满足当前医务社会工作实务的经验借鉴需求；大多为文献研究，缺乏与医务社会工作实务经验相结合的实证研究，仅有的几篇实证研究未能与理论结合并上升到理论的高度；符合中国文化和社会主流价值观念且能够被大多数人接受的伦理守则仍有待探讨和完善；文献主要从医学角度探讨伦理困境，极少涉及社会工作领域，缺乏理论研究框架。

本文拟根据已有经验研究，将文献分析与质性研究相结合，根据专业实习的经验和感受，探究在医务社会工作介入癌症患者的实务中可能面临的伦理问题，提出系统的对策体系，为未来研究和实务开展提供启示。

(二)研究设计

1.研究方法

(1)文献研究。本文采用文献检索法，分别以中英文版的“医务社会工作伦理困境”为关键词，搜索中国知网、万方等中文数据库和JSTOR、EBSCO等英文数据库，共发现425篇英文文献和21篇中文文献，其中仅9篇中文文献直接涉及社会工作介入癌症患者的伦理问题。这表明我国关于医务社会工作的研究和实践尚处于初步发展阶段，此领域的伦理问题研究甚少，仍有许多值得探讨的议题。因此，围绕研究问题，本文根据文献资料总结当前社会工作伦理困境、医务社会工作伦理困境及伦理抉择等研究现状，以近年急剧增长的癌症患者为例，具体探讨其中的伦理困境与伦理原则。

(2)质性研究。根据笔者在医院实习时接触的个案，将癌症患者的生理、心理、社会支持情况以及与研究主题的契合度作为标准，筛选出具有代表性的案例，依据癌症患者或其家属的访谈资料，结合实习经验，分析社会工作者为这一群体提供专业服务时可能存在的伦理困境。

2.研究对象

本文共选取6个案例，所有案例均来自上海A医院外科，该科病房长期住院者主要为癌症患者，入选案例信息见表1。

表 1 案主个人信息

二、医务社会工作介入的伦理困境分析

近年来，医务社会工作开始重视癌症患者的宁养服务、姑息照护和临终关怀等领域。癌症患者长期患病在床，身体上遭受着难以想象的折磨，生理和心理结构发生巨大变化，生活质量下降；其社会支持网络也随着健康状况变化逐渐削弱；医务社会工作者运用专业方法与技巧开展家庭关爱支持工作，为癌症患者及其家庭提供专业的社会服务，帮助其舒缓、解决和预防相关问题，恢复和发展其社会功能，[21]但也不可避免地触及其家庭结构和人情伦理，面临诸多伦理问题。根据文献分析的结果，国内研究极少提及此类伦理议题，因此，下文将结合具体实务经验，从价值观冲突和双重关系导致的伦理困境两个维度展开论述。

(一)价值观冲突导致的伦理困境

1.疾病信息保密与案主知情权冲突导致的伦理困境

从理论角度来讲，案主知情权即案主有权从医疗机构那里了解自身疾病相关的诊断、治疗和预防等资料，然而，是否告知其病情也涉及一定的伦理困境。例如患者暂不知情，家属已得知疾病状况不容乐观，患者年事已高且经历多次手术，家属担心其无法承受疾病压力，希望社会工作者能够帮助隐瞒事实。

M-3(年龄较大，家属代答)：在转入普外科病房之前，他住在ICU病房，肠梗阻术后出现了粪汁性腹膜炎，进行了第二次手术，术后两个造口护理还可以，恢复情况也还好，慢慢地可以吃一些流质食物。目前的情况也很复杂，老人虽然没有说什么，但对他自己的病心里面可能也有感觉，不过我们都不想他知道太多关于疾病的情况，希望病史保密，免得影响他身体恢复。

其实，就癌症患者来讲，作为当事人，他们有一定的知情权，有权了解疾病现状以及未来生存情况。但是，如果医务社会工作者将病情告知患者，考虑其年龄或心理承受能力，有些患者会因此丧失生活的目标、缺乏继续生活的信心甚至自暴自弃，从而导致其治疗效果不佳，加之家属往往希望医务社会工作者隐瞒病情，通过病史保密，增强患者信心，延长寿命，因此会使得医务社会工作者陷入一定的伦理困境。

2.案主自决与传统价值观念或专业价值理念冲突导致的伦理困境

在医务社会工作介入癌症患者的实务过程中，案主自决原则是重要的专业价值观，具体指在尊重案主价值和尊严以及确信其具有改变能力的前提下，将决定权完全交给案主，服务时遵循案主意见。[22]例如，一些患者心理承受能力强，对临终关怀和安乐死毫不避讳，并表示如果到了疾病末期，希望能够放弃治疗，保证有质量的晚年生活。

M-2：一个月前刚查出疾病，但是我身体一直很健康啊，出现这样的情况我真的是没反应过来。哎……不过我也想好了，我还是很羡慕那个很长寿的亲戚，生活得很好。如果将来真的是在医院插着导管维持生命的话，还是宁愿放弃治疗，出去旅旅游到处走走，希望能过有质量的晚年生活吧。你有空帮我查一下安乐死和临终关怀的资料，我想了解一下。

F-2：放疗过后头发脱落好多，一点也不好看，像妖怪一样，我想把头发全部剪掉……听医生说明天就可以出院回家休养了，不过生病了什么都做不了，还是赶紧出院吧，不想来复查，一过来上海就是来医院治病，哎，不想说了……

家庭条件也不太好，儿女挣钱不多，自己家里面也要花钱，我们老两口盖了三层楼，住一层，然后上面的租给别人，靠这个生活，住一次院很贵的，以后也不知道要花多少钱。

在社会工作的伦理守则中，社会工作者应尊重案主自决权，尊重其拒绝继续承受医学治疗的折磨。但是，就传统价值理念和中国实际情况而言，安乐死仍然存在一定的争议，在我国也尚未得到法律的允许，而临终关怀服务也并未得到普遍认可，仍坚持治疗原则。至于专业价值观念，社会工作者坚持尊重生命的第一原则，希望患者不要放弃治疗，如果尊重案主自决，可能会存在放弃治疗的风险。在此过程中，患者可能会出现失去信心、拒绝继续治疗甚至病情急剧恶化加速死亡的状况，这与患者家属、医生的意愿相悖，也会导致医务社会工作者面临伦理两难境地。

3.专业价值理念与专业敏感度差异导致的伦理困境

在医院，医生的主要职责是对癌症患者的生理疾病进行诊断和治疗，主任医生与主治医生等形成治疗小组进行例行查房、执行手术、门诊问诊和制定治疗方案等工作，护士需要落实医生的治疗方案并进行导管管理、打针、生理指标监测等，负责患者住院所需的各种照顾，医务社会工作者则主要负责其心理、家庭和社会关系层面的问题。医护人员与社会工作者共同合作，为患者提供服务，最终达到改善其身心健康状况并提高生活质量的效果。但是，由于医护人员与社会工作者关注的焦点不同，仍会出现一些偏差。

M-1：今天打完化疗的药就可以出院了，早上查房医生说有些发热，要留院观察。之前的时候，神经内科医生诊断说是突发性震颤和焦虑，最近化疗也没有吃药，感觉浑身还是很痛。

上述案例中，患者可能存在幻觉疼痛的情况，家属希望社会工作者能够帮助患者缓解焦虑情绪，而医生和护士的反馈却是患者身体状况逐渐恢复，心理状况良好，无明显焦虑情绪。这可归咎为医护人员与社会工作者专业敏感度的差异。医护人员转介给社会工作者时可能会加入个人判断，更多地关注患者的身体状况，忽视其心理和社会支持状况，将身体疼痛归结为疾病原因。而社会工作者关心患者身体状况的同时，考虑其心理和社会经济状况，身体疼痛可能是由于长期的压力和紧张情绪造成的生理影响，归根结底还是患者对于自身病情的担忧。二者的关注焦点不同，应对方式存在差异，但在医院场域，医生权威性远高于社会工作者，至于最后的决定，仍需考量焦虑量表的专业测试结果。

此外，医生和医务社会工作者在知情同意权方面仍存在一些理念的差异。例如，医务社会工作者经常跟随医生查房会发现，医生会有一些善意的谎言，告知癌症晚期患者恢复情况尚佳，可回家休养，但实际疾病已到末期阶段，家属知情，而患者仍不知情。

对此情况，医务社会工作者由于缺乏一定的医学知识，对病历内容的理解尚浅，如未跟医生及时沟通，可能也会误以为患者仍有治疗希望。从社会工作角度而言，这样的做法存在伦理争议，医生虽然出于为患者的考虑，希望对方能够保持乐观的心态面对疾病，但剥夺了其作为当事人的知情同意权，患者有权了解病情，并决定后续治疗情况，家属不能代替其行使这项权利。但换言之，癌症晚期患者接受能力较差，贸然告知也可能导致疾病的进一步恶化，不利于后续治疗。

(二)双重关系导致的伦理困境

无论社会工作者的角色是临床社会工作者、督导或是教育者，都会面临现实或潜在的专业关系界限问题。[23]当社会工作者与案主之间涉及朋友、雇佣、师生、合作伙伴、家庭成员或性伴侣等其他关系时，无论第二种关系发生在社会工作专业关系之前、之中还是之后，社会工作者都会涉入双重关系。[24]在医院场域，更是如此，当医务社会工作者与案主超越专业关系时，就会陷入双重关系的伦理困境。例如，曾经的医务社会工作部志愿者由于疾病入院治疗，转变为社会工作者的服务对象，希望通过社会工作者与医生的沟通进一步了解病情以及后续治疗方案，这时便形成了双重关系。

F-1：已经做完手术了，真的谢谢你们过来看我，特别麻烦你们。不过，我还是很担心，感觉好像没有做手术啊，还是很难受，你要是有空的话能不能帮我问问医生检查报告什么时候出来？也不知道检查情况怎么样？

实际上，医院场域的双重关系在一定程度上可以为案主带来益处，但从社会工作伦理角度来讲，仍存在诸多弊端。志愿者隶属于医务社会工作部，社会工作者与志愿者之间是熟人关系，且曾为上下级关系，如果接案则会侵害专业助人关系的本质，使得社会工作者失去一定的专业判断和应有的公平性，不利于他人医疗资源的获得。然而，对于癌症患者而言，其身体状况令人担忧，长期的放化疗使其身心疲惫或情绪不佳，急需得到专业的心理支持和社会服务，若不提供服务，则会违背助人原则。

三、医务社会工作介入的对策

医务社会工作实务的多元性使得从业者时常面临着艰难的伦理抉择。正如上文所述，医务社会工作者在介入癌症患者的服务过程中，难免会遇到伦理问题，恰当的伦理抉择将影响着社会工作实务模式的选择以及目标和服务效果的达成。但由于案主在家庭背景、受教育程度和价值观念等方面的差异，再加上伦理事件本身的特殊性及伦理困境的差异，找出一系列具体的参考标准是极其困难的。[25]因此，医务社会工作者需要有整合的理念，综合考虑专业伦理守则、社会工作者的价值观念、专业角色定位、跨学科交流以及伦理抉择步骤，重视知情同意书和双重关系，作出正确的伦理抉择。

(一)医务社会工作者的角色及工作原则

医务社会工作者应在患者与家属间扮演着协调者与联络者的角色，推进良性互动与交流，互相鼓励和安慰，共同应对难关；在医患关系中，扮演协调者与支持者角色，重视人文关怀，[26]促进双方良好沟通，避免医患纠纷，进一步了解患者病情，共同制定出更加合理有效的治疗方案，提升患者及家属信心，使其积极面对生活；医务社会工作者应该扮演资源筹措者的角色，在资源限制与公平原则冲突导致的伦理困境产生时，及时整合各方资源，尽可能地为患者寻求更专业的医疗服务。

与此同时，医务社会工作者应参照保护生命、平等和差别平等、自主和自由、最少伤害、生活质量、隐私和保密、真诚和毫无保留的公开信息的伦理原则筛查方法(EPS)，[21]结合患者疾病危险程度等情况进行伦理抉择。例如，医务社会工作者在面临平等与公平原则冲突导致的伦理冲突时，可从保护生命原则出发，给予危急的癌症患者所需床位，与医院协商出更加合理公平的资源分配制度，整合社区资源，为身体状况相对较好的患者提供居家疗养的服务方案。

然而，价值观念引领实务方向，医务社会工作者在遵循与贯彻伦理原则的同时，也要考虑生命伦理、人道伦理、关怀伦理、美德伦理、正义伦理和健康伦理价值，[27]树立正确的价值观，以人为本，从而摆脱伦理困境。[28]社会工作者应将保护生命放在优先位置，尽可能权衡其享有的知情权和自我决定权，尊重患者尊严；也须明确专业定位，当面临忠诚冲突导致的伦理困境时，始终保持价值中立，协调医患关系，做出正确的伦理抉择，维护服务对象的利益，发挥社会工作者的专业价值。

(二)医务社会工作者应善用专业团队

在介入癌症患者的实务过程中，医务社会工作者难免会面临不同的伦理困境，为做出既符合社会工作伦理原则又符合服务对象要求的选择，需要医务社会工作者与相关专业人员共同协商决策。比如，医务社会工作者与医护人员的沟通，能够为患者提供更多的信息，让其得到更加实质性的帮助。一方面，医务社会工作者可以向医护人员咨询癌症相关的医疗知识，了解患者的治疗方案和效果，及时反馈医生意见，避免因社会工作者的主观判断造成病情的错误解读；另一方面，医生的门诊与手术任务繁多且无法顾及所有患者，社会工作者的关注可以引起医护人员的注意，重视社会工作的服务对象并了解其问题和需求，及时与患者及其家属沟通互动。同时，医务社会工作者需将重大危机事件、焦虑抑郁等情绪问题、缺乏社会支持等筛查标准及时告知医护团队，便于双方的高效沟通与合作。除此之外，医务社会工作者也可向心理学专家请教专业的心理咨询技巧，在了解患者心理状况及其动态变化的同时，帮助其进行心理疏导；遇到难以处理的伦理问题时，可向督导寻求帮助，联合多学科力量，同医护人员、心理咨询师、督导等相关专业人员共同商议，作出伦理抉择。

(三)医务社会工作者伦理抉择应依循的步骤

为了更好地处理伦理困境，规范伦理抉择的过程相当重要，具体可参考伦理评估筛查方法进行伦理抉择。明确具体情境中面临的伦理问题，分析问题产生和未得以解决的原因；确定案主和案主系统，即癌症患者及其家属；分析涉及这一伦理问题的案主价值观、医务社会工作者的价值观、专业价值观和社会价值观，澄清系统中的个人、他人、医院和社会的利益冲突；及时咨询法律界、医学界、督导等相关人士，明确伦理原则及其优先顺序，并评估和权衡目标的长期和短期后果；[21]明确既有效率又有效果的行动方案，实施方案且对整个行动过程进行专业监管，并对整个过程和结果进行评估、跟进和反思。医务社会工作者可以就介入过程中所遇到的各种伦理问题在解决前后进行案例记录和总结反思，以期将来面临类似的伦理困境时能够及时决策，做出合理的价值判断和伦理抉择，从而更好地为患者服务。

(四)双重关系的处理方式

当前，国内伦理守则以及社会工作伦理教育较少关注双重关系这一伦理议题。就上文提到的案例而言，尽管遵循社会工作的伦理原则，医务社会工作者无法接案，但仍然需要给予求助者一些建议。首先，医务社会工作者应该认识到，患者及其家属不是案主，无需直接干预，仅提供一些建议即可。其次，社会工作者需对家属的求助作出回应，澄清职能范围，即医生和社会工作者遵循专业伦理守则，不可擅自修改任何医学检查报告。最后，社会工作者可为家属提供备选方案并介绍可能出现的后果。第一种方案，可以暂时保守秘密，让患者认识到未来将逐渐恢复健康，但后续的定期治疗可能会让其逐渐意识到病情，不利于生命的延续性。第二种方案则可以先了解患者对于死亡的认知，考量其心理承受能力，通过委婉的方式告知其真实情况，并让患者感受到医疗团队的真诚与尊重，必要情况下进行生命教育，使其逐渐接受事实，积极配合治疗。故因双重关系，医务社会工作者无法接案，但仍需提供必要的支持，告知患者家属所有可能出现的情况，尽到作为医务社会工作者的职责，后续情况遵循案主自决原则。

(五)知情同意书的重要意义

在医务社会工作实务中，知情同意书主要是确保双方利益，它与住院或心理咨询前签署的知情同意书同样重要。住院患者的知情同意书主要包括患者的权利、义务、医疗服务、风险共担、短暂离开医院、委托书、生活护理责任以及医院制度等，侧重于责任归属和提供服务等内容；心理咨询的知情同意书主要包括基本原则(保密原则等)、来访者的权利与义务、咨询师的权利与义务、咨询费用和双方承诺等；社会工作实务的知情同意书主要包括保密原则、案主的权利与义务以及社会工作者的权利与义务等内容，切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护案主与社会工作者的共同利益，保证实务工作的顺利进行。因此，医务社会工作者有必要与长期案主签署知情同意书。

然而，知情同意书的落实仍存在一定困难，例如，案主受其受教育程度和理解能力影响，可能无法完全接受或者打消顾虑。社会工作者需在知情同意书中运用易于理解的文字表述，明确医务社会工作者的专业职责，使案主能够充分理解与自主选择，让案主感受到真诚、尊重与接纳，使其看到未来的希望。

四、结语

本文主要通过文献回顾，对医务社会工作常见的伦理问题进行了梳理，结合实务经验，以癌症患者为例，总结出实务过程中主要面临以下问题：保密与知情权、案主自决与传统或专业价值观、专业敏感度差异等价值观冲突引发的伦理困境以及双重关系导致的伦理问题，等等，并参照国外伦理守则，简要阐述医务社会工作伦理抉择的对策，为实践工作提供一定的方案与建议。然而，医务社会工作的理论和实务发展任重而道远，许多伦理问题无法依靠现有理论一一解答。

因此，在未来的研究中，需持续关注医务社会工作理论与实践的结合，参照西方的伦理守则，探索出符合我国实际的、能够被大众普遍接受和认可的伦理守则，[29]为医务社会工作提供指导。

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