连续康复照护对脑卒中睡眠障碍患者睡眠、营养及康复锻炼依从性的影响*

王少阳，苏丽敏

(1.郑州大学第二附属医院内分泌科，郑州 450014；2.郑州大学附属郑州市中心医院心内科 450014)

脑卒中具有高发病率、高致残率和高复发率的特点，有研究报道，在成年人致残或致死的疾病中，脑血管意外居于首位[1]，每年全球大约有1 500万人发生脑卒中[2]，患者病程迁延且多残疾，并伴随诸多并发症，其中睡眠障碍及营养不良较为常见。既往研究显示，国外调查患者在卒中后并发睡眠障碍的发生率高达78%[3]，而国内为43%～91%。患病初期，约70%患者会出现营养不良，增加感染和死亡风险[4]。康复锻炼为卒中后首选康复疗法[5]，多数患者出院后也有继续康复的需要[6]，但却极少得到良好指导，依从性较差，导致预后不佳[7]，极大地降低了患者的自理能力和生存质量[8]。本研究旨在探讨连续康复照护对脑卒中睡眠障碍患者睡眠、营养状况及康复锻炼依从性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法，于2015年7月至2016年6月期间选取某两所三级甲等医院收治的脑卒中睡眠障碍患者80例作为研究对象，分为康复组和对照组，各40例。康复组患者给予连续康复护理，对照组给予常规护理。纳入标准：符合第4届脑血管病诊断标准[9]；处于稳定恢复期；能正常沟通并签订知情同意书；匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)总分大于或等于7分。排除标准：病情危重；有严重的精神疾病及焦虑抑郁症；脑卒中前已诊断有睡眠障碍(或正在治疗)；正在服用中枢神经药物(如地西泮、抗抑郁药)。

纳入本研究的80例脑卒中睡眠障碍患者，年龄51～88岁，平均(69.98±9.20)岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2方法 对照组给予神经内科常规治疗和康复照护；康复组则在对照组基础上，实施连续康复照护。

1.2.1连续康复照护干预 康复组患者在居家期间每2周进行1次60 min的治疗，由康复医师及护理专家进行多因素指导，对患者主要照顾者进行照护指导和健康教育。

1.2.1.1康复锻炼 在患者出院后，向患者提供理疗方案，如下床训练，肢体锻炼或者依靠助行器行走，日常自理能力训练(如穿衣、如厕)，重拾爱好活动等。

1.2.1.2述情治疗及放松治疗 述情照护方案包括康复医师及护理专家与患者就康复方案及目标进行交流，了解患者未被满足的需求及主观体验，及时调整理疗方案，并对患者进行有针对性的心理疏导，防止其产生述情障碍、抑郁等心理问题，增强其积极心理，提高康复信心[10]。放松治疗方案通过训练患者控制自身的心理、生理活动，进而调整机体功能。放松方法包括音乐疗法、肌肉放松训练等。二者结合可促进患者自我表达，获得更舒适的身心状态。

1.2.1.3营养管理 既往研究表明，低碳水饮食主要减少总胆固醇/高密度脂蛋白比率，优于低脂饮食[11]。组内患者被要求进行低碳水饮食，有计划地进食水果、蔬菜、坚果和鱼类等，同时注意患者营养状况变化。饮食原则：(1)尽量选择瘦肉、家禽和鱼或豆制品，避免油炸食品、肥肉等；(2)限制盐的摄入，每人每天小于或等于4 g，并尽量不食用其他调味料、调味品；(3)限制酒精；(4)鼓励有计划地进食各种坚果(若无吞咽障碍)。

表1 两组患者一般资料比较(n)

1.2.2常规照护 对照组患者在居家期间，只在需要问卷调查时进行访问，由对应护理人员指导，仅对患者药物管理方面和简单康复体操方面进行指导。

1.2.3效果评价 分别在干预前，干预6、12、24周时评价对照组和康复组患者的睡眠、营养状况及康复锻炼依从性，并在18周额外评测患者的康复锻炼依从性。

1.2.3.1睡眠状况调查 采用PSQI评价。PSQI量表由BUYSSE等[12]研制，为国内外临床评定睡眠的常用量表，包括主观睡眠质量、睡眠时间等7个因子，信效度良好。总分0～21分，评分大于或等于7分可作为诊断睡眠障碍的标准[13]。

1.2.3.2营养状况调查 采用微型营养评价法(MNA)评定[14]，MNA包括人体测量、膳食问卷等4个部分，共18条目，总分0～30分。评分越高，代表营养状况越好；MNA<17分，提示营养不良[15]。

1.2.3.3康复锻炼依从性调查 采用脑卒中患者专用量表《社区脑卒中患者功能锻炼依从性量表》[16]，其包含14条目，3个维度：身体锻炼(8)、效果监督(3)、寻求建议(3)，不会给受试者造成应答负担。Cronbach′s系数为0.923，稳定性较好。依从指数=(依从性得分/56)×100。指数越高，表明康复锻炼依从水平越高。

1.2.4资料收集方法 研究者于每次调查时间点对研究对象就其睡眠、营养、康复锻炼依从性3个方面，应用对应量表工具进行问卷调查，其中在第18周时，额外对两组患者的康复锻炼依从性进行一次电话随访的问卷调查。由研究者一对一、按照统一标准对研究对象进行问卷调查。所有研究对象均知情同意，并签署知情同意书。

2 结 果

2.1两组患者干预前后PSQI评分的比较 康复组和对照组患者在干预前的睡眠评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组治疗第6、12、24周PSQI评分均降低。干预后，康复组PSQI评分均较对照组明显降低(P<0.05)。

2.2两组患者干预前后营养状况(MNA评分)的比较 康复组和对照组患者在干预前的MNA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在治疗6、12、24周后，MNA评分均较治疗前升高(P<0.05)。重复测量方差分析结果显示，第12、24周康复组的MNA评分均高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3两组患者干预前后康复锻炼依从性指数的比较 康复组和对照组患者干预前的康复锻炼依从性指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。24周干预观察期内，两组患者康复锻炼依从指数均在第6周出现高峰，康复组(63.30±10.62)分，对照组(58.71±7.57)分；在第24周达到最低，康复组(50.09±10.17)分，对照组(45.27±8.43)分。干预第6、12、18、24周，康复组依从指数高于对照组(P<0.05)，见表3、图1。

表2 两组患者PSQI、MNA得分比较分)

表3 两组患者康复依从性指数得分比较分)

图1 两组康复锻炼依从性变化图

3 讨 论

睡眠障碍不仅在普通人群中较常见(发病率已高达20%)，也是脑卒中患者常见并发症之一[17]。既往研究表明，脑卒中后出现的睡眠障碍与患者神经功能损伤、精神应激导致的心理因素及感知障碍等有关，如不及时干预治疗，睡眠障碍或可进展为慢性失眠，使患者体力和精力状况恶化，日常生活受到严重影响，增加脑卒中复发风险，甚至引发其他系统疾病[18-19]。连续康复照护帮助患者建立良好的康复锻炼及睡眠、饮食习惯，心理疏导促进患者身心放松，可达到对患者造成持续性影响的目的，帮助患者提高自我照护能力，从而缩短患者的康复期，提高康复效果。本研究康复组患者的PSQI评分降低，且低于对照组，这表明持续关注患者康复水平的连续康复照护措施有益，可以促进脑卒中患者睡眠状况的改善，减少其不良情绪的发生，促进体力恢复。

二级预防对于防止患者脑卒中复发具有重要作用，多方法干预降低高血压、血脂的营养管理十分重要[20]。临床医护人员因缺乏营养支持的专业知识，易忽视患者的营养状况。美国中风协会和心脏协会的一个针对急性卒中患者的指导原则中指出，建议所有脑卒中患者评估基本营养状况，并尽快改善或干预出现不良的方面[21]。既往研究表明，患者并发感染的概率与其免疫状况密切相关，营养水平不佳时会导致免疫力下降，继而引发感染等并发症，甚至导致死亡，因此预防和治疗营养不良在降低卒中感染及病死率方面至关重要[22-23]。本研究发现，康复组患者的MNA评分升高，且干预第12、24周高于对照组；干预6周时两组营养水平差异无统计学意义，可能与患者营养状况改善是一个缓慢的过程有关。本研究结果显示，持续关注患者并进行营养管理的连续康复照护措施可以提高脑卒中患者营养水平，且相较于常规照护，效果更好。有研究表明，在居家照护中患者出现营养不良的主要原因为膳食营养支持不足及管理监测缺乏[24]，患者可以在医院内获得早期营养支持，但仍需要长期的营养管理计划及干预，以证明连续康复照护的必要性。

脑卒中患者康复的最佳时期为发病后的半年，研究显示这段时间内依从性较高的患者康复效果更好[25-26]。患者会经历两个时期：(1)依从性上升期。此时医疗和照护介入及时且强度较大，多数患者希望改变自己患病现状，期望恢复正常生活。(2)依从性下降期。可能与患者被疾病症状及并发症困扰，脱离医治环境后，难以改变多年的生活方式，以及部分患者存在康复信心较差等问题有关[26-27]。本研究就此期间内的分析结果表明，两组脑卒中患者在24周观察期内，其康复锻炼依从性随时间而改变，与既往研究一致[27]。康复组依从指数高于对照组(P<0.05)，表明连续康复照护可以促进脑卒中患者积极参与康复锻炼，可提高其依从性。这对增强患者康复信心，帮助其建立良好的生活方式及锻炼习惯有重要作用。

连续康复照护可有效改善脑卒中患者睡眠、营养状况，并明显提高其康复锻炼依从性。在后续研究中，应补充连续康复照护对患者其他方面康复效果的长期评估，并扩大样本量和抽样地区。虽然目前国内在长期照护方面仍处起步阶段[28]，但效果明确，值得推广。

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