麻醉处理对老年下肢骨折并发深静脉血栓患者的影响

吴 静

随着经济的发展，老龄化人口和交通事故日益增多，骨折创伤患者也随之增加，一般多由道路交通事故、建筑施工事故、暴力及刀刺伤、跌倒等因素引起。骨折创伤容易造成组织因子活化以及一系列炎症反应[1]，如压疮、肺部感染、脱位、关节松动等[2-3]，所以通常需要很长时间才能痊愈。尤其在外科手术中易引起老年患者并发下肢深静脉血栓(DVT)，它是创伤患者在住院期间造成死亡的第三因素。本文就麻醉对骨折创伤引起的老年下肢DVT的影响作一探讨。

临床资料

1一般资料本研究基于患者知情同意及本院道德伦理

委员会批准后执行。选取2013年1月—2014年10月收治的下肢骨折老年患者80例，男性43例，女性37例；年龄53～79岁，平均66岁。术前经常规彩色多普勒检查和行血管造影检查。致伤原因：道路交通伤29例，工伤25例，挤压伤11例，刀刺伤10例，跌伤5例，损伤部位情况见表1。按随机化原则将患者分为观察组和对照组，每组40例。两组患者性别、平均年龄和手术方式等临床基本特征相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 损伤部位情况

表2 两组患者临床基本特征比较

两组患者性别、平均年龄和手术方式等临床基本特征相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性

2麻醉方法麻醉前准备：术前禁食12h，禁饮8h，并且保证患者充分休息。进入手术室后行全面心电监护，建立静脉通道，术前0.5h肌肉注射0.5mg阿托品，对患者进行全方位监护[4]。

2.1观察组 采用硬膜外麻醉法,患者保持平卧姿势，穿刺点选在脊椎L2～3间隙，与脊柱成垂直方向刺入硬膜外腔，同时置入导管，向导管内注射浓度为0.3%利多卡因4mL至麻醉平面，观察5～10min，若没有麻醉迹象再酌情增加约5mL利多卡因。

2.2对照组 采用全身麻醉,麻醉开始前，先让患者平躺手术台上，并对患者皮肤进行消毒。给予0.06～0.08mg/kg地西泮、0.04mg/kg芬太尼和维库溴铵0.14mg/kg，依次缓慢静脉注射进行诱导麻醉，之后进行气管插管控制呼吸。术中根据需要，可追加芬太尼和维库溴铵以维持肌肉松驰，也可辅以杜冷丁(1～2mg/kg)缓解镇痛[5]。

3观察指标观察两组老年患者下肢DVT的发生状况和麻醉后的手术时间、制动时间，并记录凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原和血小板的数量。

结 果

1两组下肢DVT发生情况观察组老年患者的下肢DVT发生率为17.5%，明显低于对照组(47.5%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 观察组和对照组DVT发生率比较[n(%)]

与对照组相比：▲χ2=8.21，P=0.004；▲▲χ2=8.21，P=0.004

2两组患者凝血指标情况两组老年患者经全麻和硬膜外麻醉后，观察组的纤维蛋白原与血小板含量均明显低于对照组，但凝血酶时间和凝血酶原时间均长于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者凝血指标情况

与对照组比较:▲P<0.05

3两组老年患者麻醉后的手术时间和制动时间观察组老年患者的药物用量、手术时间和制动时间均少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组老年患者麻醉后的手术时间和制动时间

与对照组比较：*P<0.05

讨 论

1创伤后老年下肢DVT的临床特点随着经济增长，人口老龄化趋势的日益加重[6]，老年患者由于生理功能的衰退、骨强度的迅速下降等多种因素影响，导致骨质疏松的发生率不断增加，甚至轻微跌倒碰撞也可发生创伤骨折。骨折创伤后损伤静脉的正常结构，导致静脉瓣破坏。同时由于刺激、牵拉也会导致血管内皮损伤[7]。在一些创伤后的手术中，常用硬膜外麻醉和全身麻醉两种方式来探究对下肢DVT的影响。本实验中，经硬膜外麻醉的老年患者DVT的发生率为17.5%，而经全身麻醉的老年患者DVT的发生率为47.5%，且差异有统计学意义(P<0.05)。分析认为：(1)硬膜外麻醉具有扩张血管的作用，全身麻醉增大了血液的黏稠度并减少下肢的血流量，加重血栓发生；(2)硬膜外麻醉对纤溶的抑制，能降低血液的黏稠度，使红细胞变形性增大[8-10]。本研究也表明，使用硬膜外麻醉相对使用全麻的老年患者能减少手术时间和制动时间，差异有统计学意义(P<0.05)。长时间的全身和麻醉术后的制动，下肢活动相对减少，导致下肢麻痹血流迟缓、血液黏稠度增加[11]。这些综合因素也会加重下肢DVT形成。在此期间可以鼓励并帮助患者做屈伸下肢运动。

骨折创伤后，静脉瓣遭到损伤破坏[12]，血液中血小板止血因子增多，抗凝血因子活性下降等因素会诱发血液达到高凝状态[13-14]。研究表明，全麻组患者的血小板和纤维蛋白原含量明显多于硬膜外麻醉患者，但凝血酶原时间和凝血酶时间相对较短，且凝血情况较为严重，更易引起DVT发生。静脉回流迟缓可能是由于患者长时间卧床、肢体不活动，下肢静脉处于被动体位被压迫以及失血过量[15]。故静脉回流减慢、血管内皮损伤、血液滞凝[16-17]均是引起下肢DVT发病机制的主要因素。

2DVT预防骨折创伤术后发生DVT的老年患者会产生深静脉曲张、溃疡、皮肤色素沉着等一系列症状[18]，导致深静脉功能障碍进而引起肺栓塞诱发呼吸抑制，严重威胁患者的生命安全。应及时告知患者及家属病情的实况，并做DVT疾病相关知识的普及。同时创伤性骨折给老年患者身心带来莫大的伤害，也应加强对患者心理上的呵护。创伤性骨折一般需要很长的恢复期，为了降低创伤后DVT的发生率，老年患者骨折创伤后在现实生活中应注意营养膳食的合理搭配[19]。

综上所述，硬膜外麻醉的效果要优于全麻的效果，可以减少老年骨折创伤患者下肢DVT的形成。故选择合适的麻醉方式可以为临床和患者提供更多的便利。

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