下颈椎损伤分类系统和手术治疗策略

欧云生

1 下颈椎损伤分类系统的研究进展

随着脊柱外科的不断发展，颈椎骨折的手术方式、手术方法日臻成熟，但目前下颈椎损伤仍缺乏一个全面、被广泛接受和使用的分类评估系统[1]。1970年Holdsworth提出了二柱理论，将脊柱骨折分为稳定型和不稳定型，并指出后纵韧带复合体对脊柱稳定的作用[2]。1982年Allen根据受伤时颈椎所处位置和外力方向来推测致伤机制提出了经典的Allen-Ferguson分型，但难以客观反映颈椎真实的损伤程度，对指导治疗方法选择的作用有限[3]。1994年Magerl根据骨折形态提出了脊柱AO分型，该分型几乎涵盖了所有骨折类型，并强调了脊柱前后方张力带的作用，但该分型更适合胸腰椎骨折，在下颈椎损伤中的应用较局限[4]。这些早期的分类方法大都重视骨折形态或损伤机制，对于颈椎不稳的定义不清晰，忽视了韧带等软组织结构对脊柱稳定性的重要，没能将神经脊髓损伤和骨折损伤相结合，在临床应用中价值有限[5]。

随着对下颈椎损伤的认识逐渐加深，下颈椎损伤的评估正在由传统的损伤形态向功能转变，除了传统的骨性结构损伤的客观评估外，对脊髓及软组织损伤的综合评估越来越受到重视。2007年Vaccaro领导的脊柱创伤研究小组(spine trauma study group)提出了下颈椎损伤分类(sub-axial injury classification，SLIC)评分系统[6]；2015年AO组织推出了最新的下颈椎损伤AO Spine分类系统[7]。传统分类系统主要关注骨性结构损伤，而新分类系统开始重视间盘、小关节和韧带等支持结构损伤对脊柱稳定性的影响，并开始将骨折形态与神经功能状态纳入综合评估。SLIC分类系统根据骨折损伤形态，间盘韧带复合体(disco-ligamentous complex，DLC)和神经损伤状况3个方面的评估对下颈椎损伤进行量化评分，具体见表1。既往研究报道SLIC评分系统可信度和可重复性较高，对于下颈椎损伤手术治疗或非手术治疗具有临床指导意义。SLIC系统的特点是重视对DLC损伤的评估，DLC包括椎间盘、前后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带和关节囊。但对于DLC损伤的判断较困难，当出现关节突关节脱位>50%、关节突关节分离>2mm，椎间隙增宽通常被视为DLC完全损伤；若未出现明显的关节突跳跃和脱位，仅表现棘突间隙增宽或MRI T2像上间盘和韧带高信号则提示DLC的不完全损伤。既往报道表明DLC的完整性对于脊柱稳定和颈椎生理活动具有重要意义，生物力学研究也证明颈椎软组织结构的损伤往往代表颈椎潜在的不稳。若不正确及时处理，脊柱不稳可能会持续进展，甚至导致后凸畸形和内固定失败。对于特殊类型的损伤如无骨折脱位型颈脊髓损伤，SLIC分型也具有一定的价值[8]。2015年的AO Spine下颈椎损伤分类系统，通过骨折损伤形态、关节突关节损伤情况、神经功能状态和患者特殊情况修正4个方面进行评估。该分型系统在胸腰椎损伤分类系统(thoraco-lumbar injury classification and severity score，TLICS)的基础上，对AO传统的骨折形态ABC分型描述作出改进,在新的骨折形态的描述中A型损伤张力带结构完整；B型损伤主要是后方张力带结构损伤；C型损伤为分离移位型损伤，前后张力带均有损伤。张力带对脊柱的稳定性具有重要作用，小关节也是颈椎轴向和旋转方向上的重要因素，张力带和小关节的损伤提示屈曲牵张损伤、周围韧带复合体损伤的可能，颈椎损伤程度重。伴有小关节突骨折的脊髓损伤往往更重，预后更差[9]。

表1 SLIC分类评分系统

下颈椎损伤机制较复杂，上述分类系统都具有一定的局限性，各种分型方法均有其优缺点，并且大都侧重单节段损伤的评估，对于多节段损伤的应用较局限。临床中应选择合理合适的分类分型以指导诊断和治疗，建议采用Allen分型进行影像学的评估，综合评估可采用SLIC分类系统或AO Spine分类系统，AO Spine分类系统代表着下颈椎损伤分类系统的新进展，提示应重视小关节和间盘韧带复合体等结构损伤对颈椎稳定性的影响，为患者制定个体化的治疗方案。

2 非手术治疗或手术治疗

对于何种颈椎损伤可以采取非手术治疗，目前没有统一的共识。SLIC分类系统中推荐≤3分的下颈椎损伤无需外科干预，>4分的损伤通常需要外科手术治疗，4分的下颈椎损伤既可以选择手术治疗也可以选择非手术治疗，由手术者经验及患者身体状态等相关因素决定。Samuel等[10]研究发现94% SLIC 3分的患者可以采取非手术治疗，而仅仅有65%SLIC 4分的患者可行非手术治疗，表明SLIC=4分的患者手术与否具有较大的不确定性。SLIC系统对于损伤评分较低和较高的损伤类型评价较准确，但对评分3～4的损伤治疗策略上还存在着一些争议，主要原因是SLIC分型损伤形态的分类较简单，对DLC不完全损伤的判断较困难等。

3 下颈椎损伤手术时机

脊髓损伤机制可分为暴力直接造成的原发性脊髓损伤和损伤后出现的炎症、坏死、凋亡等导致的继发性损伤[11]。损伤后机体的炎症反应对神经细胞既有保护作用也有损伤作用，但损伤后的神经功能恢复仍十分困难。手术减压及内固定重建颈椎稳定性是重要的治疗手段，可避免损伤进一步加重,为功能恢复创造条件。但目前对于手术时机的选择仍存在一定的争议，大多数学者主张行早期手术减压，具有一定的安全性和可行性[12]。早期手术可以为脊髓损伤的恢复创造有利条件，对于脊髓不完全损伤的患者，早期手术有助于神经功能的恢复并预防脊柱不稳导致的损伤平面上移，挽救脊髓功能，减少对患者呼吸中枢的影响，减少卧床相关的并发症，缩短住院时间，有利于患者早期行康复功能锻炼[13]。但是，有研究报道早期手术和择期手术在神经功能恢复上并没有差别[14]，甚至早期手术后可能导致神经功能障碍加重[15]。

2012年Fehlings同美国脊柱创伤研究组进行一项前瞻性、多中心、大样本的临床研究包括完全性和不完全性脊髓损伤，早期手术组(24h内)约20%患者6个月后随访，发现ASIA评分至少能提高2级；而延迟手术(超过24h)组仅仅有9%患者ASIA评分提高2级，且在并发症发生率上两组差异无统计学意义，早期手术(24h内)是安全有效的，更有利于神经功能的恢复[16]。急性损伤后8h内脊髓尚未进入水肿期，理论上讲为手术最佳时机，但目前大多研究中早期手术的时间窗定义为伤后12、24、72h不等，早期手术的定义没有统一。在患者条件允许的条件下，笔者建议对急性颈椎损伤合并神经脊髓损伤者尽早采取手术减压固定，通过手术为神经功能恢复创造必要的条件。如果患者伴有多发损伤或并发症，应待患者情况相对稳定，可耐受手术的条件下再争取尽早行手术干预，以避免严重并发症，保证围手术期的安全，重建脊柱稳定，为患者争取早日康复功能训练的条件。

4 下颈椎损伤手术策略

手术治疗目的在于解除脊髓及神经根受到的压迫，重建下颈椎稳定性，恢复正常的颈椎序列，尽可能保留正常节段的活动度，为患者争取康复训练的机会。目前下颈椎骨折脊髓损伤的手术入路主要有3种，前路、后路和前后路联合。随着脊柱外科技术的发展，各种手术入路均可以减轻、解除脊髓神经压迫[17]。在满足神经减压的基础上，手术入路的选择应重视张力带和小关节对下颈椎稳定性的影响，重建下颈椎稳定。

前路手术操作相对简单，创伤小，可从前方直接减压突入椎管的间盘和骨折块，且融合固定牢靠，术后恢复快，生物力学实验证明前路钢板内固定植骨融合重建颈椎稳定性是可靠的，甚至对于单纯关节突关节损伤也可以采用前路手术[18- 19]。对于单侧或双侧关节突关节交锁，术前颅骨牵引复位困难的骨折可以先通过后路手术解除关节突交锁。对于后方张力带损伤可以采用后路手术治疗，对于前后张力带均有损伤伴小关节损伤的患者可以采用前后入路联合手术。

5 特殊类型颈椎损伤的手术治疗

爆裂性骨折通常由较大的垂直压缩性暴力引起，往往合并有DLC损伤及脊髓损伤[20]。颈椎前路椎体次全切和植骨融合内固定是被广泛接受的手术方式，直接减压脊髓压迫及恢复前柱的支撑。如果后方张力带有较明显的损伤，应该选择前后路联合以提供脊柱坚强的内固定[21]。绝大多数脊髓中央损伤综合征SLIC评分为4分， Stevens等[22]回顾分析126例脊髓中央损伤综合征患者，59例非手术治疗，67例手术治疗，32个月随访发现手术治疗较非手术治疗明显提高了Frankel分级。手术治疗应作为脊髓中央损伤综合征的首选，但仍需大样本量的随机对照研究证实。如果患者合并有颈椎后凸畸形，应选择前路或者前后路手术，前路手术利于矫正颈椎后凸畸形。颈椎具有较好前凸序列，多节段受压，建议采用后路的扩大椎板成形术或者全椎板切除融合内固定[21]。

大部分小关节突半脱位的患者会出现轻微且无症状的椎间盘突出，复位后前路和后路手术均可实现足够的稳定和满意的临床疗效[23]。部分关节突交锁可经前路完全切除椎间盘和后纵韧带后，相邻椎体植入矢状位夹角10°～20°的撑开器钉，撑开器撑开可形成局部后凸，解锁关节突关节。对于单侧的关节突交锁，撑开器钉还需要增加冠状位10°～20°夹角[24]。部分关节突交锁仅通过前路撑开难以获得满意的复位，常需联合后路手术。如果椎间盘破坏合并关节突交锁，单纯的后路手术复位固定可能导致颈椎后凸畸形[25]。前后路手术主要用于椎管减压、恢复椎间隙高度及重建后方的张力带。强直性脊柱炎和弥漫性特发性骨肥大症导致骨结构僵硬，可能出现严重的分离型颈椎损伤，需要增加后路长节段固定及融合[26]。

总之，下颈椎损伤临床较常见，多合并神经脊髓损伤，损伤情况相对复杂，需要根据骨折损伤形态和可能的致伤机制，结合韧带支持结构、关节突关节及患者颈椎特殊情况对下颈椎损伤充分评估，制定合适的治疗方案，争取获得相对满意的治疗效果，为患者术后康复创造积极条件。

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