住院患者伏立康唑与伊马替尼联合应用的稳态药动学研究Δ

汤远亮，吴东升，徐永祥，杨丽玲，姚国新，秦巧玲，刘治安，黄卫娟(.东莞东华医院药学部，广东 东莞 530； .暨南大学医学院附属东莞医院药学部，广东 东莞 53900)

伊马替尼是目前治疗慢性粒细胞白血病(chronic myelocytic leukemia，CML)、费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病的首选靶向治疗药物，但该类患者常伴有机体免疫功能低下，尤其是费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病患者在使用伊马替尼的过程中往往出现粒细胞缺乏症而并发各种感染。为避免由此而导致的侵袭性真菌感染，临床常联合应用伏立康唑[1]。伊马替尼在体内主要通过CYP3A酶代谢，伏立康唑的代谢酶为CYP3A4、CYP2C19及CYP2C9，两药对各自的代谢酶均有抑制作用[2-3]，故联合用药可能存在药物相互作用。有关伊马替尼与伏立康唑在患者体内相互作用的研究尚未见报道。有文献报道，伊马替尼、伏立康唑的疗效和不良反应与血药浓度密切相关[3-5]。本研究对住院患者联合应用伏立康唑前后伊马替尼达稳态后的血浆药物浓度进行了测定，对谷浓度和部分药动学参数进行了自身比较，对联合用药对临床治疗的影响进行了评价。

1 材料与受试者

1.1 仪器

岛津LC-15C型高效液相色谱系统，包括SPD-15C紫外检测器、SIL-10AF自动进样器、CTO-16柱温箱、Lab Solutions Essentia色谱工作站(日本岛津公司)；BT25S型电子天平(德国Sartorius公司)；Eppendorf 5424R型高速冷冻离心机(Eppendorf中国上海有限公司)；G560E型涡旋震荡器(上海凌初环保仪器有限公司)；KQ-300型超声波清洗仪(江苏昆山超声波仪器厂)。

1.2 药品与试剂

伊马替尼对照品(连云港润众制药有限公司，批号：03115031，纯度>99%)；伏立康唑对照品(中国食品药品检定研究院，批号：100862-201402，纯度>99%)；甲磺酸伊马替尼胶囊(正大天晴药业集团股份有限公司，规格：100 mg)；伏立康唑片(成都泰合健康科技集团股份有限公司，规格：50 mg)；甲醇和乙腈为色谱纯；磷酸和高氯酸为分析纯；水为超纯水。

1.3 受试者选择

纳入标准：血液科在正常预防和治疗中连续单独使用伊马替尼至少4 d、并且联合应用伊马替尼与伏立康唑达4 d的患者。排除标准：18岁以下者；对伊马替尼和伏立康唑过敏者；合并使用了对伊马替尼和伏立康唑药动学有严重影响的药物者，包括肝药酶CYP的诱导剂(如利福平、苯妥英、卡马西平及苯巴比妥等)和抑制剂(如红霉素、克拉霉素、酮康唑、伊曲康唑、西咪替丁、甲硝唑及葡萄柚汁等)；由于治疗无效或发生严重不良反应中途停止用药者；治疗初期肝肾功明显异常者。共纳入患者6例，其中男性5例，女性1例；平均年龄(31.7±9.8)岁；平均身高(168.5±4.3) cm；平均体质量(62.2±11.5) kg。本研究经东莞东华医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

2 方法与结果

2.1 色谱条件

色谱柱为WondaSil C18柱(150 mm×4.6 mm，5 μm)；保护柱为WondaSil C18柱(4.0 mm×10 mm，5 μm)；流动相为乙腈(A)-0.1%磷酸水溶液(B)，梯度洗脱[0 min：A-B(15 ∶85)；5～10 min：A-B(15 ∶85→20 ∶80)；10～18 min：A-B(20 ∶80→65 ∶35)；18～21 min：A-B(65 ∶35→95 ∶5)；21～30 min：A-B(95 ∶5)]；流速为0.8 ml/min；检测波长为258 nm；柱温为30 ℃；进样量为20 μl。

2.2 血浆样品处理

精密吸取血浆样品300 μl，置于1.5 ml EP管中，加入蛋白沉淀剂(10%高氯酸甲醇)30 μl，涡旋3 min，15 000 r/min离心15 min，吸取上清液经0.22 μm水系微孔过滤器过滤，进样20 μl，行高效液相色谱分析。

2.3 方法学评价

2.3.1 专属性：取空白血浆、伊马替尼和伏立康唑混合对照品血浆及患者血浆，按“2.2”项下方法操作，记录色谱，见图1。结果显示，血浆中的内源性物质不干扰测定，伊马替尼和伏立康唑峰形良好，分离完全，基线平稳，无杂质峰干扰，伊马替尼和伏立康唑出峰时间分别为11.2和22.5 min。

A.空白血浆；B.空白血浆加伊马替尼和伏立康唑混合对照品；C.患者血浆样品；1.伊马替尼；2.伏立康唑A.blank plasma；B.blank plasma combined with imatinib and voriconazole；C.patient sample；1.imatinib；2.voriconazole图1 伊马替尼和伏立康唑的高效液相色谱图Fig 1 HPLC chromatograms of imatinib and voriconazole

2.3.2 标准曲线及最低定量下限：精密量取伊马替尼和伏立康唑对照品溶液适量，加入空白血浆配制成标准混合含药血浆，伊马替尼和伏立康唑的血浆质量浓度分别为20.0、28.0 μg/ml，然后以2倍稀释法配成一系列质量浓度的伊马替尼和伏立康唑血浆混合对照品溶液，按“2.2”项下操作，记录峰面积。以质量浓度(x，μg/ml)为横坐标、峰面积(y)为纵坐标绘制标准曲线，得伊马替尼标准曲线回归方程为y=52 107x+9 469.3(r=0.999 4，n=7)，伏立康唑标准曲线回归方程为y=19 690x-7 305.8(r=0.999 8，n=7)；伊马替尼和伏立康唑线性范围分别为0.31～20.00、0.44～28.00 μg/ml，定量下限分别为0.31、0.44 μg/ml，最低检测限分别为0.15、0.21 μg/ml(S/N=3)。

2.3.3 精密度及回收率试验：取空白血浆，按“2.3.2”项下方法，配制成定量下限和低、中、高共4个质量浓度的血浆样品，每个质量浓度进行5样本分析，计算精密度及相对回收率，结果见表1。

表1 伊马替尼-伏立康唑的精密度及回收率试验结果(n=5)Tab 1 Precision and recovery of imatinib and voriconazole(n=5)

2.3.4 稳定性试验：按“2.3.2”项下方法配制成低、中及高3个质量浓度(0.62～0.88、5.00～7.00及15.00～21.00 μg/ml)的伊马替尼-伏立康唑混合血浆对照样品各4份，按照“2.2”项下操作得到待测液，在室温(25 ℃)条件下分别放置0、12、24 h后进样分析，对实测值进行单方向方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。结果显示，每个质量浓度的均值与标示质量浓度的偏差在±15%范围内，符合《中华人民共和国药典》原则要求，其中低质量浓度组伊马替尼和伏立康唑各时间点测量值之间的差异均有统计学意义(P<0.05)，而中、高质量浓度组各时间点测量值之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。说明中、高浓度样品处理后室温条件下放置24 h内稳定性良好，而低质量浓度样品处理完需要即刻测定。

2.4 药动学试验

所有患者均于每日上午9：00进餐时口服甲磺酸伊马替尼胶囊400 mg，1日1次，连续服用至少4 d，在确定将联合应用伏立康唑前1日上午9：00服用甲磺酸伊马替尼胶囊后，分别于0、0.5、1、1.5、2、3、4、8、12及24 h取静脉血4.0 ml，予以肝素抗凝，于离心管中离心后(转速：3 000 r/min)取血浆，置于-20 ℃冰箱保存。继续于上午9：00伊马替尼剂量与用法不变的情况下，加服伏立康唑片200 mg，1日2次，连续服用4 d，于第5日上午9：00口服上述两药后，分别于0、0.25、0.5、1、1.5、2、3、4、6、8、10、12及24 h取静脉血4 ml，予以肝素抗凝，于离心管中离心后(转速：3 000 r/min)取血浆，置于-20 ℃冰箱保存，待测。

2.5 数据处理

2.5.1 平均血药浓度-时间曲线：根据6例患者单独口服伊马替尼、联合应用伏立康唑后的伊马替尼和伏立康唑的血药浓度-时间数据，绘制平均血药浓度-时间曲线，见图2—3。

图2 伊马替尼的平均血药浓度-时间曲线Fig 2 Imatinib plasma concentration-time curve of imatinib

图3 伏立康唑的平均血药浓度-时间曲线Fig 3 Average plasma concentration-time curve of voriconazole

2.5.2 联合应用伏立康唑前后伊马替尼的谷浓度及药动学参数：记录6例患者在0 h时的血浆样本测定值，定为谷浓度。采用DAS 3.2.8程序进行统计分析，选用非房室模型的统计矩方法计算出药动学参数，采用SAS 9.0统计软件对联合应用伏立康唑前后伊马替尼谷浓度和药动学参数进行自身配对t检验比较，P<0.05表示差异有统计学意义。结果显示，联合用药后，仅伊马替尼的谷浓度较联合用药前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 伊马替尼和伏立康唑的谷浓度及药动学参数(n=6)Tab 2 Valley concentration and pharmacokinetics parameters of imatinib and voriconazol(n=6)

注：与联合用药前比较，*P<0.05

Note：combined with drug combination，*P<0.05

3 讨论

大多数研究结果显示，伊马替尼的血药浓度与其临床疗效密切相关。Picard等[6]的研究结果显示，伊马替尼的血浆浓度与CML是否能达到完全细胞遗传学缓解(complete cytogenetic response，CCyR)或主要分子学缓解(major molecular remission，MMR)相关；Larson等[7]的研究结果显示，伊马替尼治疗CML时，当其血浆谷浓度高，CML的CCyR率、MMR率及无事件生存率均升高，其血浆浓度的高低决定能否达到CCyR。朱凌燕等[5]对伊马替尼谷浓度与其对CML的临床疗效之间关系的研究结果显示，当其谷浓度在0.99～1.73 μg/ml之间时，达到CCyR的CML患者所占比例最高，显著高于<0.99 μg/ml组，获得MMR患者的谷浓度明显高于未获得MMR的患者。本研究检测出的联合应用伏立康唑前伊马替尼的谷浓度范围为0.73～2.17 μg/ml，联合用药后伊马替尼的谷浓度范围为0.91～3.24 μg/ml，两者之间的差异有统计学意义，显示出联合应用伏立康唑可有效升高伊马替尼的谷浓度，有助于临床获取遗传学和分子生物学疗效。

伏立康唑的临床疗效、安全性与其谷浓度关系密切。一项Meta分析结果显示，伏立康唑的谷浓度≥1 μg/ml时疗效增强，而谷浓度≥4 μg/ml时神经毒性发生率升高，≥5 μg/ml时肝毒性发生率升高，推荐谷浓度范围为1～4 μg/ml[8]。另一项Meta分析结果显示，伏立康唑谷浓度≥1.0～2.2 μg/ml时疗效增强，谷浓度≥4～6 μg/ml时不良反应风险增加，建议谷浓度范围为1～6 μg/ml[9]。国内也有关于伏立康唑稳态谷浓度值分布情况的研究，邵贝贝等[10]回顾性收集了78例服用伏立康唑的患者，日剂量均为400 mg，检测出的稳态谷浓度为(3.88±2.52)(<0.52～10.70) μg/ml；陈恳等[11]通过检索计算得出，伏立康唑慢代谢型患者、杂合子快代谢型患者及纯合子快代谢型患者的稳态血药谷浓度分别为4.21、2.47及2.00 μg/ml。本研究所测的伏立康唑稳态血药谷浓度略高于文献报道，显示出联合应用伊马替尼可能会适度升高体内伏立康唑的血药浓度，主要是由于伊马替尼抑制CYP3A酶系所致，但伏立康唑主要通过CYP2C19代谢，因此伊马替尼针对伏立康唑代谢酶的抑制作用有限。参与本研究的6例受试者在联合应用伊马替尼后，伏立康唑的谷浓度在2.12～6.42 μg/ml之间，整体偏高于有效浓度，建议联合用药时宜监测伏立康唑的谷浓度，必要时调整剂量；用药期间，6例患者与感染相关的临床症状控制良好，均未发生与伏立康唑相关的不良反应。

由于入选患者均为临床真实患者，其病情变化存在许多不定因素可能导致试验中断，因此，本研究将达稳态时间控制在96 h(超过伊马替尼或伏立康唑的5个消除半衰期)，并采取自身对照以消除误差。本研究也存在不足，表现在入选患者偏少，患者在用药过程中可能存在未知影响血药浓度的因素，因考虑患者的接受情况而放弃了夜间采血时间点，这些均可能对药动学的研究结果产生不利影响，提示对真实患者的研究中需要严格控制试验条件。

参考文献

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