早期肠内、外联合营养对食管癌术后的疗效

丁红霞，张 静，王 胜，赵小梅

食管癌患者常因吞咽困难就诊，术前患者多数已存在营养不良等情况，术中创伤造成血液和蛋白质丢失，术后因肠外营养使患者得不到有效的营养支持，使患者长期处于营养不良状态[1]。食管癌手术患者分解代谢增加，常规肠外营养限制患者营养物质摄入，增加营养风险，以致患者能量的缺失不利于术后肠道功能恢复及身体康复[2]。早期肠内营养(early enteral nutrition,EEN) 联合小剂量肠外营养支持,可满足机体营养及各类代谢的需求。因此，术后早期进行肠内、外营养支持对食管癌手术患者具有重要意义[3]。本研究对早期肠内、外联合营养对食管癌术后降低食管癌术后患者疲劳指数、改善术后营养状况进行对比分析，旨在为改善食管癌术后营养状况提供帮助。

1 对象与方法

1.1 对象 随机选取2016-04至2017-04我院收治的食管癌183例，按是否进行早期肠内、外联合营养分为受试组(91例)和对照组(92例)。入组标准：(1)首次确诊原发食管癌患者；(2)对手术方式无禁忌证；(3)均为同组手术医师进行手术；(4)无住院费用等压力，能承担各项费用。排除标准：(1)有精神障碍或心理疾病者；(2)合并慢性肠道疾病；(3)肿瘤远处转移者；(4)因各类因素中断研究者。两组患者的年龄、性别、教育程度、预计病理分型等一般资料进行比较，差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

项目受试组(n=91)对照组(n=92)χ2/tP年龄(岁)41.16±3.5342.01±8.372.741.71性别(男)42452.182.38病理 鳞癌86893.141.54 腺癌533.721.26教育程度 大学以上58533.870.59 初高中18231.473.63 初中以下15161.262.85

1.2 方法

1.2.1 受试组 经术中放置的鼻肠管进行肠内、外联合营养，术后24 h内常规静脉液体输注,术后1 d后应用限速营养泵滴入能全力的肠内营养剂,热量为750 kcal,滴速为20 ml/h; 术后2 d根据患者耐受营养液情况将肠内营养混悬液加至800～1000 ml/d, 滴速增至40 ml/h；术后3 d将营养液加量至1500 ml/d，滴速增至60 ml/h，以后每天增加20 ml/h,夹控温度在37～39 ℃。

1.2.2 对照组 术后给予TPN 83.6～104.6 kJ，20～25 kcal/(kg·d)，术后3 d开始给予能全力750 ml,20～25 ml/h胃管泵入[4-6]。

1.3 观察指标 分别对两组术前、术后3 d、7 d进行欧洲营养风险筛查量表(nutritional risk screening 2002，NRS2002)分析，人体学测量、近期体重变化、膳食摄入情况，并对调查结果进行统计学分析。测定患者的前白蛋白、血浆白蛋白、血红蛋白结果，对两组患者进行营养评估。

NRS2002总评分——营养状况评分+疾病严重程度评分(年龄大于70岁者加1分)，总分0～7分。总评分≥3分说明存在营养风险，需给予营养支持[7]；两组应用CHristensens 法测评疲劳指数，评分标准：(1)1～2分健康，剧烈活动才引起疲劳，睡眠时间正常；(2)3～5分轻度疲劳，轻度体力活动即出现疲劳感，睡眠时间未见明显增多；(3)6～8分困乏，全身肌肉无力较明显，睡眠需要时间显著增多；(4)9～10分疲劳，不能进行任何日常活动。

2 结 果

2.1 NRS2002对比 术前对两组患者NRS2002评分进行统计分析，两组差异无统计学意义；术后3 d、7 d，受试组的营养风险评估分数小于3分例数均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 食管癌两组患者NRS-2002量表比较 (n；%)

2.2 疲劳指数 术前两组经CHristensens 法进行疲劳指数评估，差异无统计学意义；术后两组疲劳指数评估，两组间疲劳指数差异有统计学意义(P<0.05)；术后3 d、7 d，受试组的疲劳指数均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，表3)。

组别术前术后3d术后7d受试组7.97±0.376.21±0.37①3.37±0.63①②对照组7.29±0.267.36±0.52①6.81±0.29①

注：与术前比较，①P<0.05；与术后3 d比较，②P<0.05

2.3 血清蛋白等比较 两组患者术前、术后3 d、7 d前白蛋白、血浆白蛋白结果进行对比，术前两组前白蛋白、血浆白蛋白差异无统计学意义；术后受试组的前白蛋白、血浆白蛋白均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

组别前白蛋白(mg/L)血浆白蛋白(g/L)受试组 术前205.27±48.2432.17±1.36 术后3d159.36±39.14①②31.27±1.29①② 术后7d173.28±27.37①②31.97±1.47①②对照组 术前204.48±54.3132.34±1.61 术后3d152.13±38.27①30.86±1.59① 术后7d168.27±27.41①31.27±1.23①

注：与术前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

3 讨 论

食管癌患者因吞咽功能障碍，多在术前已存在营养不良状况。既往认为，术后单一进行肠外营养，能更有效地减少消化系统负担。但近年来研究发现，术后早期进行肠内营养可有效改善营养状况降低进一步恶化的风险，且联合肠外营养可进一步补充肠内营养的不足。据报道，肠内营养具有以下优势：(1)更符合胃肠道生理，全面系统，营养均衡；(2)有利于维持肠黏膜细胞的结构与组织功能完整，降低内毒素释放与细菌易位发生率；(3)促进胃肠道功能的恢复，构建肠道黏膜的屏障；(4)有助于改善肝胆功能，控制血糖，改善免疫功能，抑制代谢激素释放，减少肠源性高代谢反应；(5)纠正肠下黏膜缺血状态，改善内脏血流；(6)补充蛋白质和热量比肠外营养更有效，减少炎症与感染；(7)营养支持效果好，并发症少[9]。本研究发现，术前两组患者的营养风险筛查表评分，差异无统计学意义；术后两组的营养风险筛查表评分经统计学分析，差异有统计学意义；术后3 d、7 d，受试组的营养风险评估分数小于3分患者均多于对照组，表明对食管癌患者早期进行肠内、外联合营养可明显降低营养风险。

疲劳指数可以相对反映患者术后恢复情况。术后疲劳综合征是消化道手术后的常见表现，也是引起消化道术后各种并发症的常见原因[9]。本研究发现，术前两组患者疲劳指数，差异无统计学意义；术后3 d、7 d，受试组的疲劳指数均低于对照组，差异具有统计学意义。说明受试患者疲劳程度低于对照组，表明患者早期进行肠内、外联合营养对减低患者疲劳指数有积极效果。

文献[10]发现，一般患者手术后6 h内小肠能恢复自身的消化吸收、蠕动等功能， 24 h后能恢复收缩分泌等功能，整体代谢水平及内环境已趋于稳定，可给予肠内营养。长时间采用肠外营养，特别是手术后禁食期间，因为缺少食物刺激，会使肠道黏膜萎缩，损害肠道黏膜屏障，因此近年来主张在术后早期使用肠内营养[11]。本研究表明，经早期肠内、外联合营养后患者的各类蛋白指数均得到显著提高。因肠内营养通过食物对肠道黏膜的刺激，可以使肠道黏膜的纤毛系统正常运动，使肠道的菌群正常生长，保持肠黏膜的内环境稳定，增强了肠黏膜的抗毒素能力，减少细菌移位的可能性[12，13]。

综上所述，早期肠内、外营养可降低患者的营养风险指数，降低食管癌患者术后的疲劳指数，有效提高患者术后前白蛋白、血浆白蛋白指标。下一步研究将扩大样本量，对早期肠内、外营养降低术后各种并发症的可能机制等进行更深入地研究。

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