下胫腓联合分离诊断与早期手术治疗的探讨

曹启斌

（宁阳县第一人民医院骨科，山东 宁阳 271400）

下胫腓联合分离致胫距关节接触面积显著减少、关节面应力的显著增加，出现疼痛及踝关节活动受限等症状，踝关节解剖复位和坚强的内固定是其避免退行性关节炎和迟发性踝关节不稳定的重要原则[1]，自2014年6月至2016年2月收治下胫腓联合分离合并踝关节骨折48例，进行下胫腓联合分离固定术临床病例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院2014年6月至2016年2月收治胫腓联合分离合并踝关节骨折48例，男28例，女20例，年龄18～73岁，平均（42.8±16.5）岁。受伤肢体：左侧踝关节20例，右侧28例，骨折分类：开放性骨折11例，闭合性骨折37例。按照Lange-Hansen[2]分型，旋前外旋型PER/WeberC 26例，旋前外展型PAB/WeberB 4例，旋后外旋型SER/Weber B 18例。受伤距手术时间1 h～10 d，平均4 d。见表1。

表1 患者一般资料

1.2 治疗方法。手术方法：患者仰卧位，行硬膜外麻醉成功后，患肢上气囊止血带，消毒铺巾，术中整复顺序为：外踝、内踝、后踝和下胫腓联合。外踝采用腓骨后缘纵行直切口，螺钉、或腓骨远端钢板固定，内踝采用内踝尖上3 cm至内踝尖向前弧型至胫骨下端前内侧面，操作时避免损伤隐神经和隐静脉，可根据情况用松质骨或半螺纹空心螺钉、钢板或张力带固定。后踝骨折块骨折线累及关节面情况，用外踝或内踝的切口进行骨折复位，松质骨钉或空心螺钉固定，我们重视术中复位先多枚克氏针或导针临时固定，C臂透视，骨折复位满意后再固定。对于开放骨折而言，严格彻底清创，对创口处有骨缺损较大者，取髂骨或异体骨植骨，同时修补断裂的肌腱韧带。术后常规“U”形矫形树酯绷带外固定3周，6～8周后下去除外固定逐渐负重锻炼，下胫腓联合拉力螺钉12周后取出。

2 治疗结果

根据Band-Tackson[3]评分标准进行评分，本组病例均获随访6～15个月，平均9.5个月。本组病例优（96～100分）31例，良（91～95分）15例，可（81～90分）1例，差（0～80分） 1例，优良率95.8%。

3 讨 论

3.1 下胫腓分离的特点：下胫腓联合在维持踝关节稳定性、重量的传导和行走中起重要作用，其损伤并不少见，占踝关节损伤1%～11%[4]。下胫腓联合分离是胫腓远端关节连接结构的松弛，并非明显增宽，才是下胫腓联合分离[5]。

3.2 物理检查及影像学判断：目前对下胫腓关节分离临床检查指Cotton试验方法是：用巾钳夹腓骨远端进行推拉活动，以判断其是否与胫骨分离，该试验对韧带联合损伤的不稳定更加敏感[6]。下胫腓联合间隙及内踝与距骨间隙，在前后位X线片二者均＞5 mm，即可诊断下胫腓联合韧带损伤[7]。踝关节正位片距骨与内踝间隙超过4.3 mm，下胫腓关节间隙＞3.9 mm也有人认为下胫腓关节分离[8]。CT比X线片更容易、可靠，敏感性更高[9]，MRI对下胫腓联合损伤诊断特异性为93%[10]。高频超声[11]的诊断也有着较高的真实性和可靠性，且费用低廉、便于操作、快捷优势，成为诊断下胫腓联合损伤值得推广的方法。作者建议临床上怀疑存在下胫腓联合分离而x线及CT影像学不肯定时，配合高频超声及MRI的检查免漏诊及误诊。

3.3 下胫腓关节分离的治疗：下胫腓联合分离是否手术存在争议，手术绝对指征是对腓骨和内踝进行固定后仍存在下胫腓联合的不稳定[12]，Wbittle[13]认为踝关节损伤超过踝穴上3 cm且内踝损伤包括三角韧带损伤未修补者、合并高位腓骨骨折及内踝损伤未固定者。在临床中我们体会是只要判断有下胫腓联合分离均应常规行下胫腓联合复位螺钉内固定，因为合并下胫腓分离的踝部骨折，内外侧结构都不稳定。即使内外踝复位理想，下胫腓分离难以复位，下胫腓联合解剖关系的恢复是获得良好手术效果的前提[14]。踝穴稳定依靠骨折固定牢靠及断裂韧带连续性的恢复，力争达到解剖复位，关节面解剖重建的精确度与创伤性关节炎发生是密切相关[15]。下胫腓固定螺钉不穿过胫骨内侧骨皮质，以减少螺钉的横向加压力量，防止踝穴狭窄的发生；螺钉在胫距关节面以上3 cm 处植入，该位置是下胫腓联合关节的上缘，不干扰下胫腓联合关节，可有效防止其骨化[16]。最近的一项研究[17]比较了一枚4.5 mm螺钉穿四处皮质（8周后移除内固定），与两枚

3.5 mm螺钉穿越三处皮质（未移除内固定）的结果，一年后以上两组患者在踝关节疼痛评价、功能评分及背屈功能上无明显差异。由于距骨体关节面略呈前宽后窄，我们认为踝关节应处于中立位或稍微背伸位，能避免踝穴狭窄而导致关节背伸受限。

4 小 结

目前对于踝关节骨折合并有下胫腓联合分离诊治存在争议，我们认为下胫腓联合韧带早期修复及坚强内固定是踝关节骨折脱位并下胫腓韧带损伤的有效和安全的治疗方法，该方法有效避免退行性关节炎和迟发性踝关节不稳定的发生。

参考文献

[1] 王嘉,章云童,张春才,等.旋前H外旋型踝关节骨折中隐匿后踝骨折的漏诊原因分析及治疗[J].中国骨伤,2014,27(1):71-73.

[2] Michelson J.Ankle fracture the Lange Hansen classification research[J].Clin Orthop Relat Res,1997(345):198.

[3] Baird RA,Jackson ST.Fracture of the distal part o f the fibula with associated disruption of the deltoid ligment .Treatment without repair of the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg(Am),1987,69(9):1346-1352.

[4] 宋耀宗,孙天胜.下胫腓联合损伤螺钉内固定治疗新进展[J].中国骨伤,2009,22(12):956-957.

[5] 武少坤,杨雷,颜孙芳,等.Endobutton 装置治疗单纯下胫腓联合分离[J].中国骨伤,2012,25(3):224-225.

[6] Candal-Couto JJ,Burrow D,Bromage,S,et al.Instability of the tibio-fibular syndesmosis:have we been pulling in the wrong direction?[J].Injury,2004,35(8):814-818.

[7] 靳安民,曹虹,杜瑞光.下胫腓联合韧带损伤的观察[J].骨与关节损伤杂志,1991,6(2):84-85.

[8] 林昂如,邹和荣,胡罢生,等.踝关节X线片分析与临床应用[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(4):332-334.

[9] Ebraheim NA,Lu J,Yang H,et a1.Radiographic and CT analysis of the tibiofibular diastasis:a cadaverstudy[J].Foot Ankle,1997,18(11):693-698.[10] Oae K,Takao M,Naito K,et al.Injury of tibiofibular syndesmosis:value of MR imaging for diagnosis[J].Radiology,2003,227(1):155-161.

[11] 陈杰,曾文生,刘志清,等.高频超声诊断下胫腓联合损伤的应用价值[J].右江民族医学院学报,2015,37(1):101-103.

[12] Ebraheim NA,Mekhail AO,Gargasz SS.Ankle fractures involving the fibula proximal to the distal tibiofibular syndesmosis [J].Foot Ankle Int.,1997,18(8):513-521.

[13] Claiborne AC.Surgery of foot and ankle[J].J Bone Joint Surg(Br),1998,49(12):1248-1256.

[14] 黄云鹏,王滨,李靖年,等.下胫腓前韧带撕裂对胫距关节面生物力学的影响[J].中国骨伤,2012,25(8):658-660.

[15] 陈金栋,侯树勋,李文锋.踝关节骨折手术治疗的综合分析[J].中国骨伤,2007,20(9):592.

[16] 刘威,谭明生,赵治伟,等.螺钉固定并植骨融合治疗复发性下胫腓关节分离[J].中国修复重建外科杂志,2010,24(6):763-764.

[17] Hoiness P,Stromosoe K.Tricortical versus quadricortical syndesmosis fixation in ankle fractures[J].J Ortho Trauma,2004,18(3):331-337.