CTA结合CTP对预测急性脑梗死患者静脉溶栓预后的价值评估

邹亮 夏鹏飞

(内蒙古民族大学第二临床医学院神经外科，内蒙古 呼伦贝尔 022150)

急性脑梗死是临床上常见的威胁人类生命与健康的缺血性脑血管病，随着人口老龄化趋势的加快，其发病率的逐年增加，给家庭和社会造成了沉重的负担。CT血管成像(computed tomography angiography, CTA)和CT灌注成像(computed tomography perfusion, CTP)被广泛应用于缺血性脑卒中的诊断，并使其更加的安全、方便、准确[1-2]。国外循证医学证明，在急性脑梗死发病的6 h内采用重组织纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)进行静脉溶栓可以促进缺血的脑组织的再灌注并改善神经功能[3-4]。尽管医生和病患非常关注溶栓治疗后的临床结果，但目前尚无法对其结果做出预测，目前许多的研究都是集中在提高影像学检查的精确度，而在溶栓预后和长期随访评价患者方面知之甚少。在这项研究中，我们联合了CTP和CTA成像，并对急性脑梗死患者静脉溶栓治疗预后的结果进行预测评估。对急性期的溶栓治疗指证提供更全面的理论依据。

对象与方法

一、一般资料

选择2016年1月至2017年3月连续收治的发病时间<6 h，并愿意接受rt-PA进行溶栓治疗的急性脑梗死患者82例，按行CTA及CTP检查结果分为A组CTA、CTP均阳性(38例)；B组CTA阳性、CTP阴性(14例)；C组CTA阴性、CTP阳性(23例)；D组CTA、CTP均阴性(7例)。根据核磁共振结果记录患者的梗塞部位，包含脑叶(48例)、脑干(9例)以及基底节区(25例)。入组标准符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[5]的诊断标准。纳入标准：①发病时间<6 h，头颅核磁确诊为脑梗死且排除颅内出血；②美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)评分≥ 4分；③无严重意识障碍甚至昏迷；④脑卒中症状持续时间>30 min且治疗前无明显改善。排除标准：①有溶栓禁忌症者；②已口服抗凝药且国际标准化比值>1.5，48 h内接受过肝素治疗者；③有严重的肝、肾、心功能障碍者。

二、影像学检查

所有患者均采用美国GE HDx 3.0T全身双梯度超导磁共振扫描仪扫描头颅，扫描序列包括常规平扫序列、液体衰减反转恢复序列、弥散加权成像序列，由2位专业的影像科医师确诊为新发脑梗，再应用德国Siemens128层螺旋CT(Siemens Somatom Definition AS 128)行CTA及CTP检查后评估检查结果，如2位评估者意见一致则确诊为阳性，如不一致则商讨后取一致结果。

三、治疗方法

所有脑梗死患者均在发病6 h内采用rt-PA(阿替普酶，德国勃林格英格翰公司)，治疗方案按照中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[5]规定的0.9 mg/kg，首计量采用总计量的10%在1 min内静脉推入，剩余计量在60 min内静脉泵入。A、B、C、D四组患者均采用此方法治疗。近期治疗改善评估采用24 h内美国国立卫生研究院卒中量表[6]测定，得分越高，表明病情越重，治疗前后评分减少≥4分表明短期疗效好，减少<4分表明短期疗效差；远期预后采用治疗3个月后改良Rankin量表[7](modified Rankin scale, mRS)测定，mRS评分越高表明预后越差，3个月是mRS评分≤2分表明远期预后好，>2分表明远期预后差。

四、统计学方法

结 果

一、一般临床资料比较

四组患者年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、高脂血症病史、心脏病史、抗血小板治疗史、发病时间栓塞位置及入院NIHSS评分等指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

ItemGroupA(n=38)B(n=14)C(n=23)D(n=7) Age(year)62．2±6．861．6±6．463．1±7．162．7±6．3 Male25(65．8)10(71．3)15(65．2)5(71．4) Smokinghistory17(44．7)6(42．9)11(47．8)2(28．6) Hypertension21(55．3)10(71．3)17(73．9)4(57．1) Diabetes14(36．8)6(42．9)9(39．1)2(28．6) Hyperlipidemia13(34．2)6(42．9)8(34．8)3(42．9) Cardiopathy1(2．6)0(0)1(4．3)1(14．3) Antiplatelettherapy1(2．6)0(0)1(4．3)0(0) Onsettime <3h18(47．4)8(57．1)12(52．2)4(57．1) 3～6h20(52．6)6(42．9)11(47．8)3(42．9) Embolismposition Cerebralcortex21(55．3)8(57．1)15(65．2)4(57．1) Brainstem3(7．9)2(14．3)3(13．0)1(14．3) Basalganglia14(36．8)4(28．6)5(21．7)2(28．6) NIHSS7．8±4．16．9±3．87．2±3．97．7±3．2

二、四组溶栓患者临床疗效结果比较

在溶栓治疗后的短期疗效及远期预后评估中发现，A组患者NIHSS评分改变≥4分及mRS评分≤2分的患者百分比均高于B、C和D组，且差异均有统计学意义(P<0.05)。而B、C两组患者NIHSS评分改变及mRS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 四组溶栓患者临床疗效结果比较 [n,n(%)]

Tab 2 Comparison of clinical efficacy among four groups with thrombolysis [n,n(%)]

Group24hNIHSSscorechange<4≥43⁃monthmRSscore>2≤2ComparedgroupsHR(95%CI) A11(28．9)a27(71．1)a12(31．6)a26(68．4)aAvsB0．163(0．042～0．632) 0．256(0．071～0．931) B10(71．4)4(28．6)9(64．3)5(35．7)AvsC0．262(0．088～0．781) 0．297(0．101～0．875) C14(60．1)9(39．1)14(60．1)9(39．1)AvsD0．068(0．007～0．632) 0．077(0．008～0．712) D6(85．7)1(14．3)6(85．7)1(14．3)BvsC1．607(0．384～6．719) 1．157(0．292～4．586)

aP<0.05,vsGroup B and C.

三、不同梗死部位对溶栓患者临床疗效结果比较

对脑叶、基底节区及脑干梗死的患者的NIHSS评分改变的比较中发现，不同梗死区域对短期疗效差异无统计学意义(P=0.451)；对脑叶、基底节区及脑干梗死的患者的mRS评分的比较中发现，不同梗死区域对远期预后的差异无统计学意义(P=0.451，图1)。

图1 不同梗死部位对溶栓患者临床疗效结果比较

Fig 1 Comparison of different infarcts affecting the clinical efficacy of thrombolytic patients

讨 论

脑梗死是由脑缺血部位血液供应障碍，引起的缺血、缺氧从而导致脑组织缺血性坏死，其发病的主要原因包括动脉粥样硬化、血栓或异物阻塞血管，使血管狭窄，血流量减少，目前，因为缺血半暗带的存在，使得早期溶栓成为急性期脑梗死最有效的治疗方法之一。因CTA及CTP检查阳性可以从不同的角度预测脑缺血的发生，使得检查结果可以更好的规范脑梗死静脉溶栓的治疗指证。

在脑梗死区域动脉堵塞的情况下，并不是其供血区的血流全部被阻断，尚存在侧支循环，脑缺血的中心区域虽然有严重的供血不足并快速进展为脑组织坏死，但周边区域血流不足则相对较轻，尚未发展至不可逆的损害程度，这些区域被称为缺血半暗带[8]。通过CTA检查可发现大多低灌注区所对应的脑血管病变，研究表明，CTP序列上出现灌注成像的差异可能是脑组织缺血后细胞病理性水肿的结果，脑血流下降使脑细胞能量代谢障碍，导致细胞凋亡，细胞膜上离子泵跨膜转运功能障碍，细胞外液中的钠离子和水进入细胞内，形成细胞毒性脑水肿，这种水肿的严重程度及范围取决于脑缺血的严重程度[9]。

Dankbaar等[10]通过对242例静脉溶栓的脑梗患者预后随访研究中发现，溶栓前CTA检查阳性及CTP检查阳性的患者均比阴性的患者预后好，与本研究研究结果相同，但尚未联合CTA与CTP结果来评价患者溶栓治疗的预后，本文研究发现CTA、CTP双阳性的患者近期预后与单纯CTA阳性的患者比较，差异有统计学意义(71.1%vs28.6%，P=0.010)，远期预后mRS评分<2分比例明显高于单纯CTA阳性患者(68.4%vs35.7%，P=0.030)。这种差异在与单纯CTP阳性的患者比较中同样存在，近期预后(71.1%vs39.1%，P=0.018)，远期预后(68.4%vs39.1%，P=0.025)，这与D'Esterre等[11-12]的研究结果相同。本研究同样对单纯CTA阳性及单纯CTP阳性的患者进行比较发现近期预后(28.6%vs39.1%，P=0.514)与远期预后(35.7%vs39.1%，P=0.835)差异无统计学意义。Porelli等[13-14]研究发现静脉溶栓的脑梗患者临床预后与脑梗死部位无关，与本研究结果相同。因此脑血管狭窄合并脑血流灌注不足是最佳的溶栓指证，CTA结合CTP对脑梗死溶栓治疗的患者有一定的指导意义。

本研究采用了CTA结合CTP的影像学方法预测急性期脑梗患者溶栓治疗的临床预后，结果表明CTA结合CTP对预测脑梗死溶栓治疗的有效性及安全性有一定的临床意义，但是本研究为单中心数据且样本量小，影响了结论的可靠性，因此仍需前瞻性、大样本的临床研究来进行进一步的验证。

参 考 文 献

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