颅底创伤对阵发性交感神经过度兴奋患者的临床结局影响

齐恩博 吕立权 王君玉 侯立军

(海军军医大学长征医院神经外科，上海 200003)

阵发性交感神经过度兴奋(paroxysmal sympathetic hyperactivity, PSH)是一种继发于严重颅脑损伤的综合征，其中约79%发生于颅脑外伤后的神经外科重症监护室(intensive care unit, ICU)患者[1]。PSH以阵发性心动过速、动脉高压、气促、体温升高以及去脑强直姿势为典型发作特征，往往对患者预后产生不良影响[2]。另外，颅底创伤是颅脑损伤重要组成部分，往往伤势危重，伤情复杂，致死、致残率高；通常包括颅神经损伤、颅底血管损伤、颅颈交界区损伤、脑脊液鼻漏耳漏以及颅底异物损伤[3]。颅脑外伤后PSH患者中，大量存在或合并有颅底创伤，但目前研究颅底创伤与PSH的发生关系及其对临床结局影响的文献较少。本文以颅脑外伤后发生PSH的患者为研究对象，对颅底创伤合并PSH的临床结果进行分析并对颅底创伤产生PSH的机制进行初步探讨，为进一步认识颅底创伤的重要性、把握颅脑外伤后PSH患者的救治时机提供理论依据。

对象与方法

一、一般资料

收集2014年1月至2016年12月长征医院神经外科ICU内以颅脑外伤作为主要诊断的患者资料共127例，其中男99例，女28例，年龄17～68岁，平均年龄37.3岁。

二、临床表现

选取符合PSH诊断标准的患者，需至少出现以下7项中的5项，且至少每日发作1次：①体温≥38.5℃；②心率≥130次/min；③呼吸频率≥30次/min；④收缩压≥160 mmHg；⑤肢体过度活动；⑥大汗；⑦特殊肢体姿势。排除既往存在重大颅脑损伤，有酗酒史及明确精神病史或合并有颅内感染、脊髓损伤、自发性脑出血、脑积水及肿瘤患者。共30例合并有PSH的颅脑外伤患者纳入统计，28例存在①～③及⑤项，25例存在④项，11例存在⑦项。

三、辅助检查

经X线及CT平扫检查，确认9例存在颅底骨折，包含3例颅内积气，1例为枢椎骨折。颅内血肿及脑挫裂伤21例，外伤性蛛网膜下腔出血7例。

四、分组标准

选取以下标准纳入颅底创伤组：神经诱发电位存在异常，体格检查存在颅神经异常，脑脊液鼻漏或耳漏，颅底异物；CTA或DSA示颅底血管外伤性动脉瘤，MRI示颅神经水肿或离断，CT或CT三维重建显示例颅底骨折，包括前、中、后颅凹及眶周存在骨折线或游离骨折片；寰椎、枢椎骨折及翼状韧带、十字韧带、齿突尖韧带、关节囊、盖膜和前、后寰枕膜等附属结构损伤。术前已存在的颅神经颅底血管异常及其他未进入颅底创伤组患者进入对照组。

五、治疗

入院后，按颅脑创伤急救诊疗流程救治，患者进入ICU后按严重创伤性脑损伤管理指南予以治疗。30例患者中有17例入院后接受手术治疗。患者PSH发作时给予吗啡，加巴贲丁以及β受体阻滞剂进行症状控制治疗。

六、随访方法

记录患者性别、年龄、入ICU时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS)、手术等基本信息；观察住院期间感染情况，统计住ICU时间，住院时间；随访患者出ICU后12个月记录格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale, GOS)评分。

七、统计学分析

结 果

随访30例合并有PSH的颅脑外伤患者12个月，5例因入院一周内死亡排除，1例因出ICU后4个月时失访排除。24例中10例进入颅底创伤组，平均年龄27.1岁，男8例；其余14例进入对照组，平均年龄27.2岁，男11例。两组患者的年龄、性别结果采用秩和检验无统计学差异(P>0.05)。

ItemControlgroup(n=14)Skullbasetraumagroup(n=10) GCSscoreatadmissiontoICU6．14±1．355．10±0．88a Numberofinfections13(92．9)10(100．0) ICUlengthofstay(d)27．21±7．6634．30±7．18a Hospitalizaticntime(d)35．00±7．3041．60±7．41a 12mfollow⁃upGOS 262b 320b ≥468b

aP<0.05,vsControl group;bP>0.05,vsControl group.

与对照组相比，颅底创伤组的GCS评分较低(5.10±0.88)，住ICU时间(34.30±7.18)和住院总时间(41.60±7.41)显著延长，差异具有统计学意义(P<0.05)。此外，颅底创伤组较对照组的感染率更高。两组患者12个月GOS评分无统计学差异，但GOS为2分的颅底创伤组患者人数要多于对照组。见表1。

讨 论

住院期间统计数据表明，颅底创伤组的PSH患者住ICU时间达到34 d、住院时间41 d、感染率100%，较对照组存在延长和增加；Dolce[4]对植物生存状态下发生PSH的患者进行调查，结果非外伤因素合并有PSH的患者较外伤后PSH患者住ICU时间有所延长。证明不同的病因会对PSH患者的临床结果产生影响。Fernández-Ortega等报道的外伤后PSH患者住ICU时间、住院时间及感染率与本研究中对照组结果相近[5-6]。在Mathew等[7-8]报道中，外伤后PSH患者平均住ICU时间和住院时间比我们对照组的时间更短，分别为11.9及25.5 d。可以认为除PSH因素外，颅底创伤的存在同样加重了外伤患者的不良临床结果。此外，随访颅底创伤组12个月后GOS评分较对照组偏低，该结果与Mathew等既往报道一致[6,8]。在本组病例中可理解为颅底创伤及PSH的发生对颅脑外伤患者的远期预后也产生了不良影响。

本结果中，颅底创伤患者GCS评分结果有2人为4分，6人5分，6分和7分各1人，对照组中有1人4分，5分和6分均为4人，3人达7分。有多因素分析表明，较低的GCS评分是PSH发作的重要危险因素，Hendricks等[9]发现PSH通常发生在严重的颅脑损伤后。Baguley等[10]在一项队列研究中调查了35名合并有PSH的患者，其平均GCS评分只有4分。颅底创伤包括了前、中、后颅凹发生骨折、血管损伤、神经损伤，通常由于能量较大的钝性外力直接造成，往往同时导致严重的颅脑损伤，患者的GCS评分也相应较低[11]。GCS评分代表了颅脑损伤程度，本研究中颅底创伤组的GCS评分与对照组相比存在统计学差异，该结果说明合并颅底创伤的患者脑损伤可能更为严重，因此更容易导致PSH发生。

从解剖方面来说，颅底的损伤不仅能直接对颅神经和颈内动脉造成撕裂，产生血肿或水肿影响神经功能，同时由于解剖位置的临近和颅神经牵拉，也可对脑底部结构产生震荡和冲击，引起神经元的功能异常或实质性损伤。前颅底骨质菲薄，在暴力作用下容易形变甚至骨折，可损伤眼动神经、嗅神经、嗅束及额底脑组织。中颅底正中是蝶骨和颞骨形成的中央颅底，容纳垂体和海绵窦，窦内及附近有第二至六对颅神经和颈内动脉通过[12]。该部位骨折可损伤附近的颅神经、动脉、海绵窦、下丘脑、丘脑、扣带回、胼胝体等结构。中颅底后缘由颞骨岩脊的上缘，斜坡的基部和背鞍部形成。该部位骨折可直接损伤中脑、脑桥甚至延髓。与颅底区域相连接或接触的脑组织均行使重要的神经功能，其中就包括自主神经中枢，下级灰质核团以及脑干白质纤维束。

在引起阵发性交感神经过度兴奋的原因中约79%来自颅脑外伤，本研究中，颅底创伤患者占所有外伤PSH人数的42%，其中颅底骨折9例，通过临床表现及影像学确认多数为中颅底骨折。尽管目前PSH的病理机制并未彻底阐述清楚，但现有的假说主要倾向于中枢传导束的失连接(disconnection)及兴奋抑制比例(excitatory: inhibitory ratio)解释[13]。正常情况下，丘脑接受全身的感觉信号后，加工后传递至下丘脑等自主神经中枢，下丘脑发出信号辐射至导水管周围灰质(periaqueductal gray, PAG)，PAG继而向脊髓发出抑制信号回应对外界的刺激。最新的研究认为外伤导致上述过程中丘脑至脊髓连接中断，使中枢向下的信号传递失败，当PSH患者接触非疼痛或轻微疼痛时便会反馈出强烈的交感兴奋反应[14-15]。根据该理论，颅底创伤可能直接对脑底面的灰质核团与白质纤维束造成了弥漫性损伤，使下丘脑向脊髓传输的神经信号中断，兴奋抑制比例失调，最终导致了PSH典型症状的发生。

总之，颅底创伤的位置及伤性特点使之更容易损伤颅底的重要结构，这可能是导致外伤患者发生PSH的原因之一。从统计结果来看，不论是住院期间还是远期预后，颅底创伤对合并有PSH的外伤患者产生了不良影响。因此入院时合并有颅底创伤的外伤患者，当同时出现PSH发作时，往往意味着不良的预后。此时应密切关注患者病情变化，加强护理和抗感染治疗，为PSH患者的救治争取更多的机会。

参 考 文 献

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