超声在高血压脑出血术中的应用价值与预后关系

姚文华 朱成明* 刘力 韩劲松 张德明 陈卉

(1雅安市人民医院超声科，四川 雅安 625000; 2北京天坛医院神经外科, 北京 100050)

目前高血压脑出血的外科手术治疗有了很快的发展，各种辅助及引导方式在高血压脑出血的应用价值与常规微创显微手术比较对高血压脑出血患者预后影响方面的研究尚少见报道[1]。本文为了解术中超声等辅助及引导方式的实际应用价值，针对这一问题选择了65例高血压脑出血手术患者进行疗效对比分析，比较二者颅内血肿完全清除率，术后脑梗塞发生率；术后7 d格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS)评分预后之间有无差异；近期及远期疗效如何，探讨其疗效是否有差异。

一、对象与方法

1.一般资料：纳入标准：①均为高血压脑出血，术中、术后证实无动静脉畸形或动脉瘤；②均为幕上脑出血；③均为首次颅内出血者，血肿量为30～60 mL依据多田氏公式：血肿量V(mL)=π/6×出血层数×血肿最大层面长(mm)×宽(mm)；GCS≥5 分，患者神志昏睡、朦胧，浅昏迷无脑疝中期表现；④都是能随访，依从性好的患者。

2.临床表现：排除标准：①合并呼吸、循环衰竭或严重心肾疾病者；②出血性疾病和诊断不明确；③有明显手术禁忌证的患者。共收集到我院2012年至2016年以来我科手术并符合纳入标准和排除标准的65例患者。根据手术方式的不同随机分为(超声引导组和常规手术组)两组，超声引导组(34例脑出血患者在手术中接受了术中超声检查)，所有病例超声图像记录均与相应时期CT影像进行对比。其中男19例，女15例，年龄30～81岁，平均(63.0±1.2)岁；常规手术组(31例行常规显微手术)，其中男17例，女14例，年龄32～80岁，平均(62.0±1.5)岁。两组年龄(t=1.137，P=0.830)，手术前血肿量行独立样本t检验，比较无统计学意义。两组病例之间起病到手术的时间(χ2=0.253，P=0.881)、GCS评分(χ2=0.755，P=0.685)行χ2检验比较无统计学差异两组病例之间其它基线指标：血肿大小、部位、中线移位程度、手术前合并症等因素，行多因素方差分析均无统计学差异P>0.05。两组病例之间基线具有可比性。

3.观察指标：①颅内血肿完全清除：术后复查头颅CT血肿量在2 mL以下为完全清除；②术后脑梗塞发生率；③术后7 d GCS评分预后之间有无差异；④近期疗效：术后1个月，据中华医学会第四次全国脑血管学术会议制定评分标准中国卒中量表(Chinese stroke scale, CSS)[2]进行评分：基本治愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级；显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无进步：功能缺损评分减少或增加在18%以内；死亡。把基本治愈、显著进步、进步归“有效”一类；把无进步及死亡归为“无效”一类；远期疗效：术后6个月，采用GOS(Glasgow outcome scale)量表判定标准[2]评定远期疗效：①良好：恢复良好，可正常生活；②中残：有功能障碍，可独立生活；③重残：清醒，生活不能自理；④植物生存；⑤死亡。

5.仪器设备：迈瑞DC-8exp型B超机L12-3E探头，小超声探头(探头面积1.2 cm×0.8 cm)，超声频率：6～10 MHz。

二、结果

1.疗效情况比较：①术后第2天作CT了解颅内血肿完全清除情况，超声引导组3例未完全清除常规手术组9例未完全清除(χ2=4.399，P=0.036)。②患者术后7 d进行GCS评分其两组比较情况为χ2=8.357，P=0.015。③住院期间了解两组术后脑梗塞发生率，超声引导组术后脑梗塞发生率2.94%，常规手术组为22.58%，其两组比较情况为χ2=4.118，P=0.042。超声引导组术后脑梗塞发生率低于常规手术组(见表1)。④两组间预后比较，超声引导组疗效优于常规手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.两组间近期疗效及近期有效率的比较：两组间比较，等级资料近期疗效采用秩和检验，统计量Zc=-2.104，P=0.035，差异有统计学意义，超声引导组近期疗效优于常规手术组(表2)。两组间近期有效率比较(超声引导组2例无效，常规手术组9例无效，超声引导组有效率为94.12%，常规手术组有效率为70.97%，χ2=6.181,P=0.013)差异有统计学意义，超声引导组的近期有效率高于常规手术组。

3.术中超声检查结果：超声引导组34例患者均在超声引导下顺利完成手术，术中超声对脑内血肿的发现率100%、定位准确率100%，超声测量血肿体积与术前头颅CT所测体积相符(P>0.05)。

4.两组间远期疗效及良好率的比较：两组间比较，等级资料远期疗效采用秩和检验，统计量Zc=-2.203，P=0.028，超声引导组远期疗效优于常规手术组(表3)。超声引导组无死亡，常规手术组死亡1例合并到植物生存组，超声引导组良好率55.9%，常规手术组良好率32.3%，两组比较，差异统计学意义(χ2=3.662,P=0.046)，超声引导组良好率高于常规手术组。

表1 两组间术后疗效比较 [n(%)]

组别n术后7dGCS评分(n)6～9分10～12分13～15分 血肿清除率脑梗塞发生率 超声引导组3457a22a31(91．18)a1(2．94)a 常规手术组31814922(70．96)7(22．58)

aP<0.05,vs常规手术组.

表2 两组近期疗效比较 [n(%)]

组别n基本治愈显著进步进步无效 超声引导组3420(58．82)a7(20．58)5(14．70)2(5．82)a 常规手术组3112(38．71)6(19．35)4(12．90)9(29．03)

aP<0.05,vs常规手术组.

表3 两组间远期疗效比较 [n(%)]

组别n植物生存重残中残良好 超声引导组341(2．94)a5(14．70)9(26．47)19(58．88)a 常规手术组314(12．90)8(25．80)9(29．03)10(32．26)

aP<0.05,vs常规手术组.

三、讨论

1.术中实时超声图像的质量：本实验采用的迈瑞DC-8exp型B超机彩色多普勒超声仪，小凸阵探头频率5 MHz，为术中专用探头，它具有体积小，接触面小，既照顾了声像图浅部的分辨率，又兼顾了深部较大的视野[3]。探头的位置对获得高清晰度的图像也非常重要。本实验大多数病例将探头置放在手术通道旁的硬膜上的方法，效果较好，一般无需扩大骨窗或另开骨孔。空气存在于探头与硬膜间或手术通道中将会产生声学阴影严重影响图像质量。排除空气可采用如下措施：无菌胶置于探头与硬膜间；滴注生理盐水于探头与脑组织间；排除无菌套与探头间空气；正确摆放患者体位使手术通道垂直，在手术通道充满生理盐水时空气自然排出，本研究超声引导组34例患者均在超声引导下顺利完成手术，术中超声对脑内血肿的发现率达到100%、定位准确率100%，超声测量血肿体积与术前头颅CT所测体积相符(P>0.05)进一步证实熟练应用术中超声，能够准确，清晰发现血肿，同时计算血肿范围大小及距离硬膜的距离，决定最佳手术入路，本组患者术后7 d进行GCS评分，其两组比较差异有统计学意义(χ2=8.357，P=0.015，表1)，超声引导组应用术中超声从而最大限度减少手术副损伤，提高患者的治疗效果。

2.术中超声定位：目前应用较广泛已成为主流微创手术。然而无论何种微创手术都存在由于术野缩小所导致的对血肿定位、定量、手术入路的选择、脑功能区和重要血管的保护、以及手术进程缺少直接准确的观察等问题。而术中实时超声引导却能弥补这些不足[4]。同时因而小骨窗开颅血肿清除术由于术野缩小所导致的对血肿定位、定量、手术入路的选择比较困难、脑功能区和重要血管的保护、以及手术进程缺少直接准确的观察。尤其对于皮质没有明显病理变化而无法提示病灶位置的脑皮质下小体积病变更是如此[5]。而将术中超声与头颅CT结合，超声成像质量与术中CT同样优异甚至在有些方面超出了CT影像，如：术中超声还能对术中异常脑压升高、脑膨出提供实时判断。术中异常脑膨出脑压升高、其原因多见于颅内出血、弥漫性脑肿胀及大面积脑梗死。超声引导组3例出现异常脑膜脑膨，术中超声即时发现为血肿腔深部出血，清除深部血肿，2例脑梗塞我们即时应用术中微血管多普勒超声检查技术(microvascular Doppler ultrasonography, MDU)发现为脑梗塞，即时静脉应用法舒地尔后缓解，常规手术组7例发生术后脑梗塞比较有明显差异(P>0.05)，常规手术组有9例血肿未完全清除(表2)进一步证实术中超声能实时指导手术进程及发现血肿残余情况，术中超声造影及术中超声影像能提供实时信息、随时确定血肿位置及指导手术进程。

3.术中超声在高血压脑出血小骨窗开颅血肿清除术中的实时引导作用：术中超声能为手术医师提供实时动态的声像图，从而能监测引导整个手术过程。神经外科手术中的二个关键是“暴露”与“止血”，而超声实时引导对此有很大帮助[6]。术中超声对手术入路的选择能最大限度减轻对正常脑组织的损伤：非功能区血肿采用最短路径，功能区则采用潜行入路。彩色多普勒能提供病灶血供与周围血管的解剖关系从而为提前预警与保护提供实时指引和警示[7]。笔者单位对高血压脑出血行小骨窗开颅血肿清除术后行超声随访，并对两组间近期疗效及近期有效率或远期疗效及良好率进行比较，显示超声引导组治疗效果明显优于常规手术组，超声引导组预后明显优于常规手术组(表2、3)。而传统处理为经验性探查与强行关颅后复查CT，但均有明显缺点，本组12例运动区病例，经超声引导下潜行入路，术后2例出现一过性肢体肌力下降，经康复治疗后恢复。总之实时术中超声影像技术在高血压脑出血小骨窗开颅血肿清除术中能随时动态引导有助于血肿的术中定位或定量，指导手术入路选择及手术进程，精确寻找血肿残余并即时清除，减少手术副损伤，从而提高手术安全性或手术效果，术后能随时复查发现再出血、中线结构移位及侧脑室受压情况，脑水肿进展情况、颅内高压变化等术后情况随时精确掌握，超声能提供实时影像，安全无放射，操作简单、经济、安全、能在术中及床旁进行的特点弥补了传统CT、MRI、DSA等影像技术的不足，给临床抢救及治疗工作提供了无可替代的作用，对改善患者的预后具有重要意义。

参 考 文 献

1MORGENSTERN L B, HEMPHILL I J, ANDERSON C, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke, 2010, 41(9): 2108-2129.

2中华神经科学会, 中华神经外科学会. 全国第四届脑血管病学术会议: 脑卒中临床疗效评定标准 [J]. 中华神经科杂志, 1996, 29(6): 381-383.

3肖三潮，左毅，程荣, 等. 术中实时超声引导下穿刺针定位切除功能区深部病变 [J]. 中华神经外科疾病研杂志, 2010, 9(1): 73-75.

4LI X, SUN Z, ZHAO W, et al. Effect of acetylsalicylic acid usage and platelet transfusion on postoperative hemorrhage and activities of daily living in patients with acute intracerebral hemorrhage [J]. J Neurosurg, 2013, 118(1): 94-103.

5MIAO Z L, JIANG L, XU X, et al. Microsurgical treatment assisted by intraoperative ultrasound localization: a controlled trial in patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage [J]. Br J Neurosurg, 2014, 28(4): 478-482.

6王飞, 张保中, 邓剑玲, 等. 术中超声在运动皮层深部小病变手术中的应用 [J]. 中华神经外科疾病研杂志, 2014, 13(4): 367-369.

7邓峰, 韩方华, 叶长空, 等. 术中B超在小骨窗经侧裂显微手术治疗高血压基底节区脑出血的应用价值 [J]. 右江医学, 2016, 44(5): 517-521.