D-CTA与3D-DSA检查在脑动脉瘤显微夹闭术中的评估价值

徐耀端 尚子奎 黄维鑫 包志军

(1云南省红河州第三人民医院神经外科，云南 红河 661000; 2西安交通大学医学院附属3201医院神经外科，陕西 西安 710000)

颅内动脉瘤多发于Willis环周边较大动脉分叉处，表现为局部血管异常性局限性扩张，可导致脑血管痉挛，脑积水、水肿，脑血管栓塞梗死，动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血、血肿，致死率可高达75%[1]，即使及时抢救处理临床上高达一半的患者出现再次出血，再出血的致死率比第一次出血高至少5%[2]，存活患者预后非常差严重影响患者生活质量。临床对该疾病的早期精准诊断，患者及时积极治疗，对预防动脉瘤破裂有重要意义。目前临床上对于颅内动脉瘤的诊断主要依赖于影像学检查，包括三维CT血管成像(three-dimensional CT angiography, 3D-CTA)、三维脑血管造影(three-dimensional digital subtraction angiography, 3D-DSA)、计算机断层扫描(computed tomography, CT)、血管造影(CT angiography, CTA)、数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)及超声诊断，确诊并对动脉瘤进行整体全面的评价，才能准确地制定治疗方案[3]。传统的数字减影血管造影(DSA)作为动脉瘤诊断的“金标准”[4]，有一定的侵袭性，为创伤性检查，有一定的危险，应用上存在一些局限。血管造影(CTA)是一种无创成像技术，缩短传统的扫描成像和图像处理时间，可更好地呈现血管形态和走形，三维显示颅内结构与病变部位，为病例筛选与明确诊断及选择合适治疗方式做了很大贡献[5]。本研究回顾性分析本院治疗的颅内动脉瘤患者资料，以手术结果为金标准，评价3D-CTA和3D-DSA诊断颅内动脉瘤的价值，欲探讨三维CT血管成像(3D-CTA)与三维脑血管造影(3D-DSA)检查在脑动脉显微夹闭术中的评估价值。

对象与方法

一、一般资料

选取2013年1月至2016年2月在我院治疗的疑似颅内动脉瘤患者92例，其中男性48例，女性44例；年龄24～75岁，平均56.5岁。其中偏头痛30例，眼眶痛22例，颈强直19例，偏头痛伴动眼神经麻痹14例，偏头痛伴颈强直7例。纳入标准：CT检查为蛛网膜下腔出血； 先后行3D-CTA和3D-DSA检查；患者及家属知情同意并签署同意书。排除标准：临床影像资料不完整者。

二、影像学检查

1.3D-CTA检查：采用Somatom 64排螺旋CT机，管电压120 kV，管电流230 mA，描层厚0.64 mm，重建间隔0.65 mm，行常规头颅平扫后，高压注射器肘静脉穿刺注射非离子型对比剂碘佛醇300 mg/mL，延迟时间通过智能跟踪确定，扫描所得容积数据为层厚 0.64 mm、间隔0.65 mm的横断位图像，然后通过计算机GE Advantage Windows 4.2 对两次图像减影，以容积再现和最大密度投影重组处理图像，图像重组采用标准计算方法。

2.3D-DSA检查：采用polytron血管造影机，股动脉穿刺插管，高压注射器以3～4 mL/s速度自动注射造影剂碘佛醇300 mg/mL，全身肝素化，进行双颈内动脉和双椎动脉造影，造影导管进行多角度投照，显示病灶。

三、手术治疗

经检查明确临床诊断后，根据影像学检查结果，综合评价动脉瘤体大小、形状、位置关系，动脉瘤颈径及与载瘤动脉与周围组织的解剖关系等诸多因素，制定恰当的手术方案；所有行全麻，进行显微神经外科动脉瘤夹闭术；颅内动脉瘤从改良翼点入路，分离硬脑膜，依次打开外侧裂池、颈动脉池、交叉前池等诸池使脑脊液充分流出，达到充分降低颅内压的效果。如果降压效果不明显，可以将终板切开，然后切开脑组织进入颅底，暴露Willis动脉环前部找到载瘤动脉，循此找到动脉瘤颈，然后用动脉瘤夹夹闭动脉瘤。若动脉瘤较大且压迫神经可以切开取出血栓。分离动脉瘤颈时若不能够阻断载瘤动脉，要将平均动脉压控制在60～80 mmHg。若能够顺利的阻断载瘤动脉，可以暂时性设升压使平均动脉压维持在90～100 mmHg，阻断时间不应超过15 min。载瘤动脉夹闭后常规用罂粟碱棉片湿敷载瘤动脉，充分清洗硬膜下腔，常规方法关闭颅脑。术后给予脑扩容剂、防止脑血管痉挛、降低颅内压营养支持等预防并发症的发生。动脉瘤的确诊标准以经显微外科手术证实为准。阴性病例予保守治疗。92例患者中，3D-CTA检查阳性74例，共诊断动脉瘤78个，3D-DSA检查阳性73例，共诊断动脉瘤76个。17例患者3D-DSA和3D-CTA检查为阴性，经保守治疗后出院，其余75例行显微镜动脉瘤夹闭术，发现并手术夹闭动脉瘤81个，其中颈内-后交通动脉瘤28个，前交通动脉瘤24个，颈内动脉瘤9个，眼动脉瘤8个，大脑中动脉瘤6个，椎基底动脉瘤6个。

四、图像质量标准

Ⅰ级：瘤颈、瘤体及载流动脉显示不清，无法测量动脉瘤颈宽度；Ⅱ级：动脉瘤显示一般，瘤颈不易测量，载流动脉、分支血管与动脉瘤关系显示一般；Ⅲ级：动脉瘤瘤体、瘤颈及载流动脉清晰显示。

五、统计学处理

数据分析采用SPSS 19.0，计数资料比较使用χ2检验。等级资料比较采用Mann-Whitney U检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、3D-CTA和3D-DSA诊断效能

以手术结果为金标准，3D-CTA诊断颅内动脉瘤的灵敏度为97.33%(73/75)，特异度为94.12%(16/17)；3D-DSA诊断颅内动脉瘤的灵敏度为97.33%(73/75)，特异度为100.00%(17/17)。见表1。

二、图像质量比较

3D-CTA检测出的瘤体图像质量明显优于3D-DSA(Z=-3.441，P<0.05)，见表2。

表1 3D-CTA和3D-DSA诊断比较 [n(%)]

Tab 1 Comparison of 3D-CTA and 3D-DSA with surgical results [n(%)]

Aneurysm3D⁃CTAPositiveNegative3D⁃DSAPositiveNegative Yes73(97．33)2(2．67)73(97．33)2(2．67) No1(5．88)16(94．12)0(0．00)17(100．00)

表2 3D-CTA和3D-DSA图像质量比较 [n(%)]

Tab 2 Image quality comparison of tumors detected by 3D-CTA and 3D-DSA [n(%)]

MethodGradeⅠGradeⅡGradeⅢTotal 3D⁃CTA12(15．38)23(29．49)43(55．13)a78(100．00) 3D⁃DSA15(19．74)44(57．89)17(22．37)76(100．00)

aP<0.05,vs3D-DSA.

三、随访

本次研究所有患者均获得随访，随访时期3个月。75例手术患者，术后2 w内有14例复查DSA，34例复查CTA，结果DSA和CTA图像均能较好的显示载流动情况，复查的患者动脉夹闭较好。17例经保守治疗的患者，均痊愈出院，随访3个月内患者生活及工作正常，未遗留神经功能障碍。

讨 论

动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血，出现血肿血栓导致脑梗死，具有很高的致死率和致残率，因此其早期的诊断治疗非常重要，可有效避免动脉瘤破裂出血[6]。目前临床上对动脉瘤的诊断主要以影像学检查为主，包括三维CT血管成像(3D-CTA)、三维脑血管造影(3D-DSA)、计算机断层扫描(CT)等，各种技术的敏感度和特异度存在差异，辅助检查明确颅内动脉瘤有无，明确动脉瘤的空间关系，明确载瘤动脉与周围组织的解剖关系，对制定适当方案进行手术治疗具有指导意义。

脑血管造影(DSA)是一种有创性检查技术，一直作为临床颅内动脉瘤诊断的金标准，临床研究显示该项检查并发症发生几率在8%左右，常见穿刺部位血肿、脑血管痉挛、暂时性神经功能障碍，其中部分患者患者出现永久性神经功能障碍甚至死亡[7-8]。传统二维图像所能提供的信息有限，难以满足手术的要求，即使3D-DSA的发展解决了图像质量提供信息有限的问题，但该技术并发症的发生率并未下降，同时其对动脉瘤颈和载瘤动脉形态特征及解剖位置关系的描述也存在一定的局限[9]。CT血管造影(CTA)是一种相对无创且较新的血管容积成像技术，需要综合螺旋性能、扫描范围大小和临床需要来确定扫描层厚和床速[9]，多层螺旋技术的迅速发展，可以达到近似体素采集的效果，原始图像可以进行二维及三维无失真重建，计算机软件能够迅速处理扫描获得的庞大图像数据进行图像重建，快速获得高分辨率的三维图像[10-11]。计算机软件通过对不同结构的色彩编码和使用不同透明度，能同时显示表浅与深部结构影像，还可实现各种角度的旋转，使图像具有较强的三维立体感，除此还考虑了容积数据内象素，对部分充盈对比剂的结构显示比较准确[12-13]。相较3D-DSA技术3D-CTA有以下优势：①创伤小、耗时短、费用低廉、操作相对简单、并发症少；②3D-CTA静脉注射造影剂，3D-DSA是动脉给药，对于脑动脉先天发育异常无法DSA检查的患者可用3D-CTA替代；③能有效避免动脉导管误入夹层动脉瘤假腔引起大出血；④可以清晰呈现瘤体缘起、瘤颈大小、血栓情况及与周围组织的解剖结构关系等信息；对手术方案制定和手术入路有非常重要的指导作用。3D-CTA同样存在一些不足，其空间分辨率的限制使其对小动脉瘤尤其是<3 mm的小动脉瘤的显示差，检出率不高容易漏诊[14]，同时后期对于图像处理的要求也比较高，根据经验利用多种重建方法处理图像可有效减少漏诊、误诊。

本研究结果显示，92例患者，3D-CTA阳性74例，共诊断动脉瘤78个，3D-DSA阳性73例，共诊断动脉瘤76个，3D-CTA诊断颅内动脉瘤的灵敏度为97.33%，特异度为94.12%；3D-DSA诊断颅内动脉瘤的灵敏度为97.33%，特异度为100.00%，提示本次研究中两种检查灵敏度并无差异，3D-CTA在特异度方面不如3D-DSA，计算机软件的优化、多种图像重建方法的结合使用，3D-CTA检测出的瘤体图像质量明显优于3D-DSA。

本研究回顾性分析本院治疗的颅内动脉瘤患者资料，实验设计合理，治疗效果较好，与陈爱桂等[15]学者之前的研究结果一致，本次研究对3D-CTA和3D-DSA的灵敏度、特异度和图像质量进行评价，实验结果更具可信性。由于本次研究数据有限，获得两组患者检查并发症的资料进行统计学分析，对两种检查时的并发症情况还需要进一步研究。综上所述，3D-CTA诊断脑动脉瘤能力与3D-DSA相当，但对动脉瘤解剖结构和周边结构的显示要明显高于3D-DSA，提供的信息满足显微夹闭的需要。

参 考 文 献

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