长期服用阿司匹林对脑出血周围水肿组织的影响

贺昭忠 郑淑芳 刘福生 徐文斐

(青岛大学附属医院神经外科，山东 青岛 266003)

目前许多老年患者在长期服用阿司匹林预防心脑血管性疾病，这些患者一旦发生脑出血，其死亡率及致残率明显高于未服用阿司匹林患者[1-2]，其原因可能是服用阿司匹林后凝血机制受到拮抗，脑出血量较大所致[3]，这种观点是否正确，是否还存在其他原因，不得而知。造成脑出血患者死亡率及致残率高除了与脑出血量大小、部位有关外，还与脑出血后脑水肿程度有关[4]，长期服用阿司匹林患者发生脑水肿程度是否严重于未服用阿司匹林者，目前还未见报道。水通道蛋白(aquporin-4, AQP4)是表明脑水肿程度高低的有效指标[5]，本文通过检测AQP4在脑出血周围水肿脑组织中的表达来明确长期服用阿司匹林是否会影响脑出血后脑水肿。

对象与方法

一、一般资料

2013年1月1日至2016年12月31日72例高血压脑出血患者在我科接受了开颅脑内血肿清除术，将血肿量在40～100 mL、年龄在40～75岁的共60例纳入研究。

二、临床表现

临床症状包括突然出现剧烈头痛47例，呕吐36例，神志恍惚31例，肢体活动障碍25例，失语22例，昏迷19例，阵发性肢体抽搐14例。

三、影像学检查

所有患者术前均行一次或多次头颅CT检查 ，部分患者还行颅脑MRI检查。检查发现所有患者均为急性脑出血。其中基底节血肿27例，额叶血肿11例，顶叶血肿8例，颞叶血肿7例，枕叶血肿5例，小脑血肿2例。

四、分组

本组中29例具有长期服用阿司匹林病史(每天服用阿司匹林75 mg或以上，连续服用1年以上)，无长期服用阿司匹林31例(无服用阿司匹林史或有服用阿司匹林史但服用时间未超过2个月)。服用阿司匹林组男17例，女12例，血肿量40～100 mL，平均55 mL，年龄39～73岁，平均52岁；未服用阿司匹林组男17例，女14例，血肿量在45～95 mL，平均53.5 mL，年龄41～75岁，平均53.5岁。

五、治疗

本组患者均在出血后48 h内行开颅脑内血肿清除术。其中长期服用阿司匹林组有20例采取扩大翼点入路，8例采取颞部或额顶枕部马蹄形或直切口清除脑内血肿，1例采取枕下正中切口。有8例行了去骨瓣减压。未服用阿司匹林组18例采取扩大翼点入路，12例采取颞部或额顶枕部马蹄形或直切口清除脑内血肿，1例采取枕下旁正中切口。9例行了去骨瓣减压。长期服用阿司匹林组治愈9例；恢复良好8例；意识清醒，但生活不能自理7例；植物生存状态3例；死亡2例。未服用阿司匹林组治愈12例；恢复良好9例；意识清醒，但生活不能自理6例；植物生存状态2例；死亡2例。4例死亡患者均为出血量在80 mL以上，术后患者昏迷较深，死于肺部感染、消化道出血及其他并发症。

六、主要试剂及方法

链霉素亲和素-生物素-过氧化酶复合物(strept avidin-biotin peroxidase complex, SABC)试剂盒、二氨基联苯胺(diaminobenzidine, DAB)试剂盒及一抗(兔抗人AQP4多克隆抗体)、二抗均购自武汉博士德公司。标本是开颅血肿清除时必须清除的水肿脑组织。标本材料即以10%福尔马林固定48 h，石蜡包埋，5 μm连续切片备用。将石蜡切片常规脱蜡至水。3% H2O2处理，灭活内源性过氧化物酶，微波修复，滴加一抗。4 ℃孵育过夜。滴加生物素标记的二抗，充分洗涤后滴加辣根过氧化物酶，卵白素-生物素-酶复合物染色法(avidin biotin complex, ABC)显色，苏木素复染、脱水、透明、封片。光学显微镜下随机选取图像，以胞膜、胞浆出现棕黄色为阳性。

七、统计学方法

结 果

一、服用阿司匹林组与未服用阿司匹林组比较

对长期服用阿司匹林脑出血组与未服用阿司匹脑出血组患者一般资料数据进行比较和统计学分析，无统计学差异(P>0.05)，可进行对比研究。

二、水通道蛋白(AQP4)在各组中的表达

依据细胞膜、胞浆无染色、淡黄色、棕黄色及褐黄色染色将AQP4的表达分为阴性、弱阳性、阳性及强阳性[6]。AQP4在长期服用阿司匹林脑出血水肿组织中表达阴性 4例，弱阳性表达11例( 图1)，阳性表达7例(图3)，强阳性表达7例(图5)；在未服用阿司匹林脑出血水肿组织中阴性表达5 例，弱阳性表达10 例(图2)，阳性表达8例(图4)，强阳性表达8例(图6)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 AQP4在水肿脑组织中的表达结果 [n,n(%)]

Tab 1 The expression result of AQP4 in the edema brain [n,n(%)]

GroupnTheexpressionofAQP4-++++++ ASA294(13．80)11(37．94)7(24．13)7(24．13) NoASA315(16．12)10(32．26)8(25．81)8(25．81)

图1 AQP4在服用阿司匹林患者脑出血水肿组织中弱阳性表达 (ABC显色, ×100)

Fig 1 The weak positive expression of AQP4 in the aspirin in-take hemorrhage patients (ABC coloration, ×100)

图2 AQP4在未服用阿司匹林患者脑出血水肿组织中弱阳性表达 (ABC显色, ×100)

Fig 2 The weak positive expression of AQP4 in no-aspirin in-take hemorrhage patients (ABC coloration, ×100)

图3 AQP4在服用阿司匹林患者脑出血水肿组织中中阳性表达 (ABC显色, ×100)

Fig 3 The moderate positive expression of AQP4 in the aspirin in-take hemorrhage patients (ABC coloration, ×100)

图4 AQP4在未服用阿司匹林患者脑出血水肿组织中中阳性表达 (ABC显色, ×100)

Fig 4 The moderate positive expression of AQP4 in no aspirin in-take hemorrhage patients (ABC coloration, ×100)

图5 AQP4在服用阿司匹林患者脑出血水肿组织中强阳性表达 (ABC显色, ×100)

Fig 5 The strong positive expression of AQP4 in the aspirin in-take hemorrhage patients (ABC coloration, ×100)

图6 AQP4在未服用阿司匹林脑出血水肿组织中强阳性表达 (ABC显色, ×100)

Fig 6 The strong positive expression of AQP4 in no aspirin in-take hemorrhage patients (ABC coloration, ×100)

讨 论

阿司匹林(aspirin)又称乙酰水杨酸，其作用有解热镇痛、抗风湿及抑制血小板的释放及抗血小板聚集作用。其抗血小板聚集机理是低浓度阿司匹林能使前列腺素(prostaglandin, PG)合成酶活性中心的丝氨酸乙酰化失活，从而阻断环氧化酶(cyclooxygenase, COX)的催化位点与底物的结合，不可逆地抑制血小板环氧酶，其失活后不能重新生成，减少了血小板中血栓素A2生成，从而影响血小板的聚集及抗血栓形成，达到抗凝作用[7]。血小板的平均生命周期为7～10 d，其更新速度约为10%/d，每天服用1次阿司匹林即可达到有效浓度维持期抗血栓的作用[8]。阿司匹林在心脑血管疾病一级和二级预防中的作用已达到广泛认可，随着人民生活水平及文化程度的提高，越来越多的中老年人开始在医师的建议下，长期服用小剂量的阿司匹林来预防心脑血管缺血性疾病[9]。研究表明长期服用阿司匹林发生脑内出血的风险较未服用阿司匹林增加25%，且在发生脑出血后，其整体预后较非服用阿司匹林患者差[10]。高血压脑出血患者的治疗效果除了与脑出血的量及部位有关外还与脑出血后继发脑组织水肿程度有关[11]，长期服用阿司匹林是否加重脑出血周围组织水肿程度，目前未见这方面的报道，其结果仍不得而知。动物实验显示长期应用阿司匹林灌胃的小鼠与未应用阿司匹林小鼠脑出血模型血肿周围脑组织水肿程度无明显差异[12]。动物实验提示阿司匹林并未加重脑出血周围脑组织水肿程度。本研究采用免疫组化的方法检测了AQP4在长期服用阿司匹林及未服用阿司匹林患者脑出血周围水肿组织的表达情况，结果AQP4在长期服用阿司匹林脑出血水肿组织中的表达阴性4例，弱阳性11例，中度阳性7例，强阳性7例；在未服用阿司匹林脑出血水肿组织中的表达阴性5例，弱阳性10例，中度阳性8例，强阳性8例，经统计学比较两组差异不明显(P>0.05)。表明长期服用阿司匹林并不加重脑出血周围组织水肿程度。长期服用阿司匹林患者脑出血通常较未应用阿司匹林的患者预后差[13]，可能与以下几方面因素有关：①长期服用阿司匹林患者脑出血时，出血量较未服用阿司匹林患者出血量大。②由于其血液凝固性差，发生再出血的概率较未服用阿司匹林患者高，预后差。③需要服用阿司匹林的患者可能患有更严重基础疾病(如冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压等)，无论其手术还是保守治疗，其恢复较慢。④长期服用阿司匹林患者较未服用阿司匹林患者在需要手术治疗时，由于服用阿司匹林抑制了血小板正常的功能，血液凝固性差，尽管术前常规给予注射血小板等治疗，仍术中出血量大、止血困难，手术时间长，对脑组织损伤大。⑤脑出血对脑组织的损害除了出血造成脑组织的直接损害，还与血肿的占位效应有关，血肿造成了周围脑组织微循环障碍，血脑屏障受损，及血肿分解的活性物质及炎性成分对脑组织的损害[14-15]。这提示我们对长期服用阿司匹林患者如患者病情允许能推迟到停用阿司匹林7 d后再手术较安全，如病情紧急术前需常规给予血小板来拮抗阿司匹林。另外，由于本研究所选用的病例数不多，部分患者服用阿司匹林时间不是太长，因此本研究得出的结果还需选择更多的患者进行继续研究来加以证明。

参 考 文 献

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