影响胃癌肺转移患者预后的相关因素分析

张凡勇，方亮，张娜，肖海鹏

黄冈市中心医院1胃肠外科，2消化内科，湖北 黄冈 438000

胃癌是消化道常见的肿瘤之一，广泛的癌细胞 转移使中国每年近30万人死于胃癌[1]，肺部是仅次于肝部的第二大转移部位[2]。由于肺转移癌早期症状不典型，加上现有治疗手段获益有限，导致患者预后较差。目前有较多关于肺转移癌治疗的预后因素评估系统[3-4]，但多数为各种好发肺转移的常见类型肿瘤，如纵膈恶性肿瘤、肝癌、食管癌、胃癌、大肠癌、卵巢癌等的综述，较少对单一肿瘤的具体预后情况进行评估[5-8]。既往有报道认为，胃癌肺转移患者的中位生存时间仅为4个月[9]，但并未获得广泛认可，且相关影响因素的报道较少。而肺转移癌大部分来源于胃癌，了解胃癌肺转移情况对预后评估具有重要意义。本研究回顾性分析168例胃癌肺转移患者的临床资料，探讨其生存情况及影响胃癌肺转移的因素，以期为预后评估提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2009年6月至2014年6月黄冈市中心医院收治的168例胃癌肺转移患者的临床资料。纳入标准：①经手术或内镜活检病理学确诊为胃癌；②经腹部增强CT、肝脏磁共振或PET-CT等影像学检查确诊为肺转移。排除标准：①合并其他部位原发性肿瘤的患者；②随访过程中因非肿瘤因素死亡的患者。168例患者中，男120例，女48例；年龄32～83岁，平均（63.5±4.2）岁。

1.2 治疗方法

168例胃癌肺转移患者中，68例患者采取手术切除胃原发灶（56例患者行根治性切除术，12例患者行姑息手术），其中6例患者术前接受辅助化疗，30例患者术后接受化疗。单纯接受化疗的患者54例，接受生物治疗的患者16例，接受支架治疗的患者6例，另有24例患者仅仅接受了对症支持治疗。

1.3 观察指标

对所有患者进行为期3年的随访，首次随访时间为确诊肺转移后3个月，之后每隔3个月电话随访1次。终点事件：患者因胃癌肺转移死亡。记录患者的资料：性别、年龄、原发部位（上、中、下）、分化程度（高、中、低、未分化）、有无肺部相关症状、肺转移时间、肺转移类型（单、双侧）、肺转移数目、有无胸腔积液、有无纵膈淋巴结肿大、是否合并肺外脏器转移、血清癌胚抗原（carcino embryonic antigen，CEA）水平、原发灶是否切除、有无化疗。删失定义为患者失访、拒绝访问、中途退出或死于其他与研究无关的原因。观察记录每例患者的生存时间，绘制生存曲线，计算中位生存时间。中位生存时间定义为生存率为0.5时对应的生存时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。绘制Kaplan-Meier生存曲线，对可能影响胃癌肺转移患者生存率的因素进行Cox单因素及多因素分析，以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存曲线分析

随访结束时，20例患者失访，仅有8例患者至随访结束时仍然存活，其余均因胃癌肺转移相关原因死亡。生存曲线显示，本组患者的中位生存时间为7.0个月（95%CI：6.2～7.8），1年和2年总生存率分别为30.6%和17.9%。（图1）

图1 胃癌肺转移患者的生存曲线

2.2 胃癌肺转移患者生存率影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，性别、年龄、分化程度、有无肺部相关症状、肺转移时间、肺转移数目、有无胸腔积液、有无纵膈淋巴结肿大、血清CEA水平、原发灶是否切除对胃癌肺转移患者的生存率无影响（P﹥0.05），原发部位、肺转移类型、是否合并肺外脏器转移和有无化疗对胃癌肺转移患者的生存率有影响（P﹤0.05）。（表1）

2.3 胃癌肺转移患者生存率影响因素的多因素分析

多因素回归分析结果显示，肺转移类型、是否合并肺外脏器转移和有无化疗是胃癌肺转移患者生存率的独立影响因素（P﹤0.05）；进一步分析发现，合并肺外脏器转移（RR=2.533）、双肺转移（RR=1.902）是影响患者预后的独立危险因素，化疗是影响患者预后的独立保护因素（RR=0.828）。（表2）

3 讨论

肺部是其他部位肿瘤常见的转移器官。D’Angelica等[10]回顾性分析了1172例接受胃癌根治术患者的复发情况，结果发现，术后2年内约有15%的患者发生了肺转移。肺转移常说明病情已经发展到了晚期，如果不能及时发现并给予有效的治疗，会导致预后较差。

随着临床研究的不断深入，肺部分切除术在治疗肺部转移瘤方面取得了一定成效。Gonzalez等[11]的一项关于2925例接受肺部切除术患者生存状况的荟萃分析显示，转移瘤切除术后患者的5年生存率为27%～68%。Iijima等[12]建议对有适应证的胃癌肺转移患者应考虑采用肺切除术，但是同时也指出胃癌的临床分期较高和肺转移切除术前发生肺外转移是肺切除术后的不良预后因素。因此，纳入的手术人群应该具有高度选择性，如对于孤立、小转移且术后预计寿命较长者，应考虑选择手术切除病灶；而对于具有肺切除不良预后因素的患者，则不优先考虑手术[13]。

表1 胃癌肺转移患者生存率影响因素的Cox单因素分析

表2 胃癌肺转移患者生存率影响因素的Cox多因素分析

胃癌肺转移早期极少会侵犯支气管黏膜，故其临床症状与原发性肺癌有明显差异。早期胃癌肺转移患者的临床表现不明显，咯血或痰中带血的发生率较低，痰液癌细胞检查常表现为阴性。由于临床缺乏对胃癌肺转移患者的早期诊断，既往认为确诊肺转移后患者的中位生存期仅为4个月[9]。本研究结果显示，胃癌肺转移患者的中位生存时间为7.0个月（95%CI：6.2～7.8），与早期研究存在偏差，部分原因可归结为临床肺转移切除术的展开、化疗方案的完善及支持治疗的改进，导致患者中位生存时间延长。尽管如此，胃癌肺转移患者的生存率仍有待提高。这需要加强对胃癌肺转移的重视，由于早期缺乏临床表现，故影像学辅助检查是早期诊断的主要措施。在原发癌治疗后，目前临床上建议每3个月行1次胸片检查，连续2年，此后每半年复查1次。常规拍摄正侧位片以减少漏诊，对存在疑问或诊断困难的患者，建议进一步行胸部CT或PET-CT检查，并结合多种检查为患者提供明确的诊断。

胃癌肺转移时，除孤立肺转移外，常合并其他脏器的转移。Kong等[9]在诊断胃癌肺转移时发现，仅40例患者为肺部孤立性转移，153例患者伴发其他部位的转移灶，如腹膜种植、肝脏、骨、骨髓和其他脏器等。本研究发现，合并肺外脏器转移（RR=2.533）、双肺转移（RR=1.902）是影响胃癌肺转移患者预后的独立危险因素，化疗是影响胃癌肺转移患者预后的独立保护因素（RR=0.828）。双肺转移和合并肺外脏器转移常无手术指征，化疗是针对此类患者最主要的治疗手段。本研究发现，化疗的应用可延长胃癌肺转移患者的生存时间，其作为保护因素应获得足够重视。临床上现有的化疗方案常伴有严重的不良反应，且不同化疗方案的效果存在明显差异[14]，因此优化化疗方案显得尤为重要。有研究表明，对于人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阳性的胃癌患者，曲妥昔单抗与一线化疗药物（如紫杉醇、吉西他滨等）联合应用可提高患者的生存率[15]。一项Ⅱ期研究结果表明，卡培他滨加改良顺铂（mXP）有望成为治疗转移性胃癌的一线方案[16]。然而，本研究样本量较小且纳入观察的指标有限，只能初步推测部分对胃癌肺转移患者预后可能有影响的因素，若要全面详细地掌握预后因素，还需多中心大样本的临床研究。此外，以后的研究可以将患者的生存质量纳入研究体系。与延长患者的生存时间相比，患者生存期的营养状况和生活质量也同样重要[17]。综上所述，针对胃癌肺转移患者，临床上要加强重视，完善定期复查和随访工作。关于治疗方案，临床上应综合考虑胃癌肺转移患者的实际情况，进行有针对性的选择。若原发胃癌获得了有效控制，转移灶局限在单肺，且患者可耐受手术，应建议手术治疗，行转移灶肺叶或楔形切除术，尽量保留健肺。但对于无法承受手术创伤、拒绝手术、双肺转移、合并肺外脏器转移的胃癌患者，推荐使用改良的化疗方案，可在一定程度上延长患者的生存时间。

参考文献

[1]左婷婷,郑荣寿,曾红梅,等.中国胃癌流行病学现状[J]. 中国肿瘤临床,2017,44(1):52-58.

[2]刘固,罗一民,张建文.胃癌539例临床流行病学特征分析[J].中华临床医师杂志:电子版,2015,9(5):61-64.

[3]徐烨,白连伟,张良,等.肺部转移性肿瘤患者的手术方式选择及预后因素分析[J].中国肺癌杂志,2015,18(4):206-211.

[4]Abecasis N,Cortez F,Bettencourt A,et al.Surgical treatment of pulmonary metastases:prognostic factors for longterm survival[J].J Surg Oncol,1999,72(4):193-198.

[5]Mise Y,Kopetz S,Mehran RJ,et al.Is complete liver resection without resection of synchronous pulmonary metastases justified?[J].Ann Surg Oncol,2015,22(5):1585-1592.

[6]Rajakannu M,Magdeleinat P,Vibert E,et al.Is cure possible after sequential resection of hepatic and pulmonary metastases from colorectal cancer?[J].Clin Colorectal Cancer,2018,17(1):41-49.

[7]Chan CM,Adler Z,Reith JD,et al.Risk factors for pulmonary metastases from giant cell tumor of bone[J].J Bone Joint Surg Am,2015,97(5):420-428.

[8]Wang Y,Lu X,Wang Y,et al.Clinical effect of percutaneous radiofrequency ablation for residual pulmonary metastases from breast cancer after systemic chemotherapy[J].J Coll Physicians Surg Pak,2015,25(8):602-605.

[9]Kong JH,Lee J,Yi CA,et al.Lung metastases in metastatic gastric cancer:pattern of lung metastases and clinical outcome[J].Gastric Cancer,2012,15(3):292-298.

[10]D’Angelica M,Gonen M,Brennan MF,et al.Patterns of initial recurrence in completely resected gastric adenocarcinoma[J].Ann Surg,2004,240(5):808-816.

[11]Gonzalez M,Gervaz P.Risk factors for survival after lung metastasectomy in colorectal cancer patients:systematic review and meta-analysis[J].Future Oncol,2015,11(2 Suppl):31-33.

[12]Iijima Y,Akiyama H,Atari M,et al.Pulmonary resection for metastatic gastric cancer[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2016,22(4):230-236.

[13]Aurello P,Petrucciani N,Giulitti D,et al.Pulmonary metastases from gastric cancer:is there any indication for pulmonary metastasectomy?a systematic review[J].Med Oncol,2016,33(1):9.

[14]施英瑛,王伟,冯睿,等.不同化疗方案在晚期胃癌患者中的疗效对比[J].癌症进展,2016,14(4):372-374.

[15]Kadowaki S,Masuishi T,Eto T,et al.Depth of response predicts the clinical outcome of advanced HER2-positive gastric cancer to trastuzumab-based first-line chemotherapy[J].Cancer Chemother Pharmacol,2017,80(4):807-813.

[16]Satake H,Iwatsuki M,Uenosono Y,et al.Phase II trial of capecitabine plus modified cisplatin(mXP)as first-line therapy in Japanese patients with metastatic gastric cancer(KSCC1104)[J].Cancer Chemother Pharmacol,2017,79(1):147-153.

[17]王晓峥,孙春燕.胃癌术后患者营养状况及生存期对生存质量的影响[J].癌症进展,2016,14(11):1146-1148.