57例大型听神经瘤患者的显微手术治疗报道

张猛，马庆防，安刚，黎军

徐州市中心医院神经外科，江苏 徐州 221000

听神经瘤起源于听神经鞘，是颅内常见的良性肿瘤之一，多见于中年人，其主要临床表现为神经损害症状、桥小脑角综合征和颅内压增高症等[1-2]。目前，随着听神经瘤诊疗技术的进步发展，大部分肿瘤能够在全部切除的同时保留相关神经的功能，但是对于大型听神经瘤（肿瘤直径﹥3 cm）的切除及面神经的保护，仍然是神经外科手术的难点[2]。大型听神经瘤对三叉神经、面前庭神经、后组颅神经及脑干压迫推移明显，导致手术风险高，全部切除肿瘤难度大，而且术中损伤面神经导致患者的生活质量严重下降[3]。因此，探讨如何在安全切除肿瘤的基础上更好地保护面神经的功能具有重要临床意义。本研究回顾分析57例接受手术切除的大型听神经瘤患者的病历资料，患者术前均行神经耳科及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，术后均经病理检查确诊，结合相关文献，探讨分析听神经瘤显微手术治疗及面神经保护等方面的问题，以期为听神经瘤的临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月至2016年12月于徐州市中心医院接受手术切除的57例大型听神经瘤患者的病历资料。患者首发症状多表现为患侧耳鸣、进行性听力下降、严重者耳聋，面部感觉障碍，面神经麻痹，颅内压增高症（头痛、恶心、呕吐），共济障碍，进食、饮水呛咳及咽反射迟钝等后组颅神经损害症状。57例听神经瘤患者中，男15例，女42例；年龄15～78岁，平均（48.0±10.9）岁；病程4.5个月～6年，平均（25.0±14.7）个月。

1.2 辅助检查

神经耳科检查：由于患者早期仅有耳鸣、听力下降，常在耳鼻喉科就诊。所有患者均行听力检查、前庭神经功能检查及脑干听觉诱发电位测定，均为无创性电生理检查，广泛用于听神经瘤的早期诊断。本组患者术前均行CT、MRI检查，典型者CT平扫表现为桥脑小脑角区高、等或低密度病变，部分囊性变者边界不清，增强后密度均匀、边界清楚。内听道CT检查示肿瘤以内听道口为中心生长，典型者内听道呈“喇叭口”样扩大[4]。Gd-DTDA增强的MRI检查是诊断听神经瘤的“金标准”。MRI平扫示肿瘤T1加权像呈低信号或低、等混合信号，T2加权像呈高信号或高、等混合信号，肿瘤以内听道口为中心生长，基底附着于内耳孔，内听道扩大，增强后肿瘤呈均匀强化，部分囊性病变无强化[4-5]。CT、MRI示脑干有不同程度推移。本组参照Samii分类方法[6]，所有患者的肿瘤直径均≥30 mm，属于大型肿瘤；其中，肿瘤直径最小为31 mm，最大为57 mm，平均（39.0±4.1）mm。

1.3 治疗方法

所有患者手术均采用经枕下乙状窦后入路，取患侧向上侧卧位，耳后小切口，长度约4 cm，横窦乙状窦交角处钻孔，游离骨瓣，骨窗约3.5 cm×3.5 cm，上界至横窦下缘，外侧至横窦乙状窦转角处[7]，放射状剪开硬膜，置手术显微镜，肿瘤巨大时脑组织压力较高，小脑膨出明显，以脑压板牵开，解剖桥小脑角池蛛网膜，缓慢释放脑脊液，压力逐渐下降。暴露肿瘤后先行周围血管神经探查，确认面神经脑干端及内耳孔端，包膜内充分切除，细心分离瘤壁，特别注意对神经的探查保护。肿瘤生长巨大时，面神经受压变薄，若操作不慎，非常容易离断。如果肿瘤推移脑干严重，粘连紧密，可残留部分肿瘤包膜，不可强行全切。磨除内耳孔后壁，刮除内耳道内肿瘤，彻底止血后严密缝合修补硬膜，还纳骨瓣，逐层缝合肌肉、皮下及皮肤。

1.4 术后面神经功能评估及随访

术后按照House-Brackmann面神经分级标准[8]进行面神经功能评估。采用门诊复查及电话方式对所有患者进行随访，随访时间3个月～2年。

2 结果

57例大型听神经瘤患者中，镜下全切除49例（86.0%），次全切除7例（12.3%），因肿瘤脑干端粘连紧密行大部切除1例（1.8%）。面神经与肿瘤位置关系中，55例（96.5%）患者的面神经走行于肿瘤腹侧，仅2例（3.5%）患者的面神经走行于肿瘤背侧，所有患者的面神经均成功解剖保留。术后部分患者有不同程度面瘫，面瘫症状未加重或有所恢复者5例（8.8%），加重者18例（31.6%），大部分患者于术后2个月后面瘫症状好转。2例（3.5%）患者术后出现声音嘶哑、呛咳症状，给予营养神经的药物治疗后好转，1例（1.8%）患者术后皮下积液，多次穿刺抽吸后加压包扎治愈。死亡1例，因肿瘤体积巨大，脑干受压严重，患者术后脑干水肿，呼吸功能障碍，继发肺部感染、呼吸衰竭死亡。对56例存活的听神经瘤患者的术后随访结果显示，面神经功能正常或轻度障碍（Ⅰ～Ⅱ级）者42例（75.0%），中度功能障碍（Ⅲ～Ⅳ级）者11例（19.6%），遗留严重功能障碍或功能丧失（Ⅴ～Ⅵ级）者3例（5.4%）。14例（24.6%）患者术后保存有效听力。听神经瘤患者的手术情况详见图1。

3 讨论

自20世纪60年代引入显微镜以来，神经外科手术的微创意识不断增强，加之近年来术中电生理、超声外科吸引器（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）的应用，使面神经的解剖保留率明显提高，听神经瘤的手术死亡率、致残率明显下降。但是对于神经外科医师而言，大型听神经瘤在全部切除的基础上保护面神经功能仍是巨大挑战。

图1 听神经瘤患者的手术情况

首先，要精通听神经瘤常用的手术入路及病理解剖。手术入路主要包括3种：经中颅窝入路、经迷路入路及经枕下乙状窦后入路。这些入路各有优缺点，其中经枕下乙状窦后入路的解剖标识明显，切口小，出血少，能够充分暴露病变及周围血管神经，适用于各种大小的听神经瘤，也是神经外科医师最熟悉及常用的手术入路[9]。因此，本研究对57例听神经瘤患者均采用该手术入路。对于术者，了解桥小脑角区的病理解剖非常重要，肿瘤压迫推移导致面神经正常解剖位置改变，这是术中对面神经进行保护的重要基础。因为听神经瘤起源于听神经鞘，所以面神经与肿瘤的相对位置较为固定，绝大部分走行于肿瘤腹侧，极少部分走行于肿瘤背侧或背外侧[10]。本研究中，仅2例（3.5%）患者的面神经走行于肿瘤背侧，与上述研究结果相符。目前，随着高分辨率面听神经MRI在临床上的应用，可以更好地观察面神经与肿瘤的位置关系。另外，手术中也发现，随着听神经瘤体积的增大，面神经受压变薄，甚至呈蛛网膜状，其受压变薄程度与肿瘤体积呈正相关，因此听神经瘤患者的面神经功能保护与肿瘤大小密切相关。以上研究表明，大型听神经瘤患者的面神经长期受压变薄，导致术后更容易发生面瘫，即便是轻微损伤也可能造成严重的功能障碍。这也对医师的手术操作技巧提出了更高要求，只有最大限度地保护面神经功能，才能提高患者的术后生活质量。

其次，要熟悉导致面神经功能障碍的影响因素。这包括术中面神经损伤及术后迟发性面瘫。术中面神经损伤因素往往贯穿于整个手术过程，尤其是在分离受压变薄面神经的过程中，常见的损伤因素包括：面神经离断、神经挫裂伤或过度牵拉、双极电凝热辐射、CUSA的刺激损伤、供血动脉与回流静脉损伤等。根据近年大量文献及本研究临床病例，部分听神经瘤患者于术后第3天开始出现面神经功能障碍，并且呈进行性加重，称为迟发性面瘫[11]，但经过药物治疗及针灸理疗后，大部分患者均能恢复。目前仍不确定迟发性面瘫发生的具体原因。术中尽量规避上述因素，可在一定程度上减轻面神经损伤；另外，详致的术前准备评估也不可或缺，结合患者的影像检查及临床症状方面的表现作评估，能够对患者术后面神经功能做一般预测。根据以往多年的临床经验，大型听神经瘤的手术要点包括以下几个方面：①开颅时应用经枕下乙状窦后入路，关键在于钻第一个骨孔，使之正好暴露横窦乙状窦交角，这样骨窗既能够充分显露肿瘤背侧，又有利于保护相关颅神经，同时可避免因骨窗边缘暴露不充分造成操作困难；开放的乳突气房要严密封闭，防止术后脑脊液漏。②显微镜下微创操作，先从肿瘤周围相对蛛网膜间隙解剖分离，探查辨认清周围解剖结构后，电灼肿瘤表面造一瘘口，囊内切除，待囊内肿瘤组织大部切除，囊壁塌陷，再分离包膜与周围血管神经的粘连。特别是处理肿瘤脑干端时，有时粘连非常紧密，应避免过分牵拉，注意保护囊壁外血管，不可轻易电灼剪断，以免术后脑干缺血、水肿，危及生命。③巨大型听神经瘤患者多存在不同程度的梗阻性脑积水，对于此类患者，手术切除肿瘤后大多数患者的症状能够得到缓解。根据对本组患者治疗经验的总结，巨大型听神经瘤术前合并脑积液的患者，术中无须脑室引流，最佳方法是直接切除肿瘤；但是，巨大听神经瘤中晚期患者多伴有严重的阻塞性脑积液，部分高颅压症状明显。针对这部分患者，术前先行Ommaya囊侧脑室外引流，缓解高颅压症状，然后再行肿瘤切除。总之，为了在切除肿瘤的同时完整保护面神经功能，手术时骨窗暴露要充分，应严格囊内切除，待囊壁塌陷，再分别从肿瘤脑干端、内耳孔端分离切除，对出现并发症的患者，要积极处理，尽管如此，有时也会因肿瘤巨大导致切除困难，手术效果差。综上所述，微创显微外科手术是大型听神经瘤的首选治疗方法，经枕下乙状窦后入路行听神经瘤显微切除能够达到极低的致残率、死亡率和理想的面神经功能保留率。

参考文献

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[2]周良辅.现代神经外科学[M].2版.上海:复旦大学出版社,2015:641-652.

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[4]李坤成,张念察.比较神经影像学[M].2版.北京:科学技术文献出版社,2011:255-260.

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[6]鱼博浪.中枢神经系统CT和MR鉴别诊断[M].3版.西安:陕西科学技术出版社,2014:308-326.

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[9]Rhoton ALJ.Rhoton’s:craninal anatomy and surgical approaches[J].Neurosurgery,2003:53:1-746.

[10]于春江,王忠诚,江涛,等.听神经瘤显微外科手术治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2001,6(1):6-10.

[11]朱权,袁贤瑞.听神经瘤手术面神经功能保留的研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志,2005,32(3):197-200.