临床药师参与1例肝脓肿继发肝损患者的药物治疗

刘晶晶 王之颖

摘 要 目的：探讨临床药师在肝脓肿继发肝损患者临床治疗中的作用。方法：临床药师参与1例肝脓肿继发肝损患者的药物治疗，进行药学会诊，协助抗菌药物调整，并对患者进行不良反应监护。结果：临床医师采纳了临床药师建议，优化了患者的抗感染治疗方案，停用了可能导致低钾血症的药物，有效提高了患者用药的安全性及有效性。结论：临床药师可以发挥专业特长，积极参与临床药物治疗，以自己的专业知识为基础为临床提供高质量的药学服务。

关键词 临床药师 肝脓肿 药学会诊 不良反应监护

中图分类号：R969.3 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2018）05-0067-03

Clinical pharmacists participat in drug treatment of a patient with secondary liver injury due to liver abscess

LIU Jingjing*， WANG Zhiying**

（Department of Pharmacy， the Central Hospital of Putuo District， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT Objective： To explore the role of clinical pharmacists in the clinical treatment of secondary liver injury due to liver abscess. Methods： Clinical pharmacists participated in the drug treatment of a patient with secondary liver injury due to liver abscess， carried out pharmaceutical consultation， assisted clinicians to adjust the use and dosage of antibacterial drugs， and monitored the adverse reactions of the patient. Results： Clinicians adopted clinical pharmacists suggestions including the optimization of the anti-infection treatment， the discontinuance of the drug that may cause hypokalemia， and then the efficacy and safety of patients medication were effectively improved. Conclusion： Clinical pharmacists can play their professional expertise， actively participate in clinical medicine treatment and provide high quality pharmaceutical care for the clinic based on their own professional knowledge.

KEY WORDS clinical pharmacist； liver abscess； pharmaceutical consultation； adverse reaction monitoring

1 病例资料

1.1 基本信息

患者57岁女性，因“发热四天”入院。患者于4 d前无明显诱因下出现寒战、高热，体温最高达42 ℃，同时伴有恶心，胃纳减退，食欲不振，呕吐胃内容物的不适症状。遂于我院就诊，查血常规：白细胞（WBC）：9.4×109/L，中性粒细胞（N）：91.3%，红细胞：4.66×1012/L，血紅蛋白：135 g/L，血小板：124×109/L，C-反应蛋白（CRP）： 157 mg/L。D二聚体：2.71 mg/L。降钙素原（PCT）：0.64 ng/ml。肝功能：丙氨酸氨基转移酶：28 U/L，总胆红素：37 mmol/L，直接胆红素：3.25 mmol/L。血糖：12 mmol/L。血淀粉酶、肾功能、电解质、脑钠素、心梗三项、血气七项、凝血功能基本正常。胸部CT：两肺纹理增多。腹部CT：肝脏右叶稍低密度影。盆腔CT、头颅CT均正常。腹部B超：肝内混合性占位（肝脓肿可能）。肝超声造影：肝脓肿。患者既往有高血压、2型糖尿病病史，均未服药控制。否认肝炎、结核等传染病史。无食物药物过敏史。患者入院诊断：①肝脓肿；②高血压病；③2型糖尿病。

1.2 诊疗经过

患者肝脓肿诊断明确，入院时高热伴寒战，精神萎靡，全身乏力，考虑脓毒血症可能，肝脏超声造影提示：脓腔大小约50×40 mm，入院后医师经验性选择亚胺培南/西司他丁钠（泰能）1 g（亚胺培南0.5 g、西司他丁0.5 g）q8h ivgtt抗感染治疗。患者入院第2天进行肝脓肿穿刺引流术。术后给予氨甲环酸、蛇毒血凝酶止血；甲硝唑氯化钠脓腔冲洗。患者规范抗感染治疗后体温高峰逐渐下降，情况趋于稳定，但用药第5天，患者体温出现反跳，体温升至38.9 ℃，腹部胆囊区压痛明显，腹部超声提示：胆囊充填型结石。考虑胆囊炎可能，给予禁食处理，并请临床药师会诊协助抗菌药物调整。临床药师考虑抗感染治疗效果不佳，建议给予亚胺培南/西司他丁钠加量处理，并加用氨基糖苷类药物联合抗感染治疗。临床医师采纳了临床药师的会诊意见，患者予以亚胺培南/西司他丁钠1 g q6h ivgtt、依替米星0.2 g qd ivgtt联合抗感染治疗2 d后体温恢复正常。患者体温正常后复查B超并拔除引流管。患者联合抗感染8 d后情况稳定，腹部无明显压痛，WBC、N、PCT均已恢复正常，CRP：13.79 mg/L，给予抗菌药物降阶梯处理，临床药师会诊后建议给予亚胺培南/西司他丁钠逐渐减量处理（1 g ，q6h→q8h→q12h），稳定后再换用其他抗菌药物；硫酸依替米星的一般疗程为5～10 d，考虑本例患者感染较重，建议使用10 d左右，患者情况稳定后停药。临床医师予以采纳。

患者入院时肝功能基本正常，入院第2天复查肝功能异常，医师补充继发性肝损伤诊断，并加用还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷改善肝功能。患者入院时血钾正常，入院第6天复查血钾：2.9 mmol/L，临床医师考虑钾摄入减少导致低血钾，立即给予静脉补钾处理（10% KCl，40 ml/d）。静脉补钾4 d后复查血钾：3.3 mmol/L。临床药师考虑药物所致低血钾不能排除，复方甘草酸苷所致低血钾可能性大，建议停用复方甘草酸苷，并予以口服补钾治疗。临床医师采纳临床药师建议。3 d后血钾恢复正常。

患者有2型糖尿病病史多年，未进行系统治疗。入院后查静脉空腹血糖10.3 mmol/L，连续两日监测指末空腹血糖均11 mmol/L左右。根据《中国2型糖尿病防治指南（2013版）》推荐对于糖尿病合并感染的患者首选胰岛素降糖治疗，考虑该患者糖化血红蛋白正常，故予以小剂量（12 U/d）预混胰岛素诺和灵30R降糖治疗，给药2 d后，由于患者处于禁食状态，为避免低血糖的发生，停用胰岛素。患者恢复正常饮食后，指末血糖监测提示空腹血糖均在7 mmol/L左右，故未再予以降血糖治疗。

患者出院诊断：①肝脓肿；②高血压病；③2型糖尿病；④继发性肝损伤。

2 分析讨论

2.1 抗感染治疗

2.1.1 病原菌分析

考虑患者肝脓肿合并胆囊炎可能，肝脓肿目前最常见的病原菌为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，其中肝脓肿合并糖尿病患者最常见的病原菌为肺炎克雷伯菌[1-4]。在我国引起胆道系统感染的致病菌种，革兰阴性菌约占2/3，前3位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌[5]。对于初始用药方案的选择，临床药师考虑患者肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌感染可能性大，同时结合我院2016年度肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对抗菌药物的耐药性分析提示：对肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌耐药率最低的前三位药物均为：亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦。因此药师对医师选择亚胺培南/西司他丁钠作为抗感染治疗药物表示赞同。患者入院第6天肝脓肿引流液培养提示：肺炎克雷伯菌肺炎亚种感染，敏感药物：阿米卡星、氨苄青霉素/舒巴坦、氨曲南、头孢唑林、头孢吡肟、头孢他啶、头孢曲松、环丙沙星、厄他培南、庆大霉素、亚胺培南、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、复方SMZ、头孢替坦、头孢哌酮/舒巴坦，药敏结果与临床用药相符合。

2.1.2 抗菌药物的调整

患者入院后给予亚胺培南/西司他丁钠（泰能）抗感染治疗后体温高峰逐渐下降，表明亚胺培南/西司他丁钠抗感染治疗有效，但用药第5天，患者体温出现反跳，在确定患者引流畅通的情况下，临床药师考虑抗感染治疗效果不佳的主要原因是由于亚胺培南/西司他丁钠剂量不足导致细菌耐药。亚胺培南/西司他丁钠药品说明书指出：肾功能正常的年轻人：严重的敏感细菌感染推荐剂量1 g q6h ivgtt，由不太敏感的病菌所引起的严重和/或威胁生命的感染推荐剂量2 g q6h ivgtt。桑福德抗微生物治疗指南（热病44版）中肝脓肿患者使用亞胺培南的推荐剂量为0.5 g q12h ivgtt，最大剂量4 g/d。患者拟“肝脓肿”收治入院，入院时体温40 ℃，考虑脓毒血症可能，予以亚胺培南/西司他丁钠（泰能）1 g q8h ivgtt抗感染治疗剂量显然是不足的。

考虑患者为耐药菌感染，碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌对多黏菌素和替加环素较为敏感，但常需与其他药物联合应用，常用两药联合方案包括多黏菌素+碳青霉烯类、多黏菌素+替加环素、多黏菌素+磷霉素、替加环素+碳青霉烯类、替加环素+氨基糖苷类、替加环素+磷霉素、磷霉素+氨基糖苷类[6]。上述药物中我院只有碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南/西司他丁钠）和氨基糖苷类药物（庆大霉素、依替米星）。研究表明，MIC≤8 mg/L时碳青霉烯类药物仍可以用于碳青霉烯类耐药的革兰阴性菌感染，大剂量或优化给药方式（延长静脉滴注时间）可一定程度上提高临床疗效，且含碳青霉烯类药物的联合治疗方案成功率更高[7-9]。黎沾良主编的《外科感染学——抗菌药物预防和治疗》和汪复、张婴元主编的《使用抗感染治疗学（第2版）》也指出b-内酰胺类抗菌药物与氨基糖苷类药物可联合用于肝脓肿的治疗。

考虑患者57岁女性，肾功能正常，肝功能异常，结合我院细菌耐药率分析，临床药师建议予以亚胺培南/西司他丁钠加量处理，并加用氨基糖苷类药物联合抗感染治疗，建议给药方案：亚胺培南/西司他丁钠（泰能）1 g q6h ivgtt 缓慢滴注；依替米星0.2 g qd ivgtt，医师予以采纳。

2.2 保肝治疗与不良反应监护

患者入院时肝功能基本正常，入院第2天复查肝功能，丙氨酸氨基转移酶（ALT）：58 U/L；门冬氨酸氨基转移酶（AST）：61 U/L；直接胆红素（DBIL）：7.5 mmol/L。脓毒症肝损伤主要表现为血清碱性磷酸酶升高和高胆红素血症，以直接胆红素升高为主，血清转氨酶升高不明显[10]。本例患者DBIL升高，ALT、AST轻度升高，入院时考虑脓毒血症可能，医师认为患者为感染继发肝功能损伤，故医师补充继发性肝损伤诊断，并加用还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷改善肝功能。研究表明，甘草酸制剂联合谷胱甘肽治疗肝功能损害、肝炎疗效显著，两者具有协同作用[11-14]。

患者入院时血钾正常，入院第5天主诉乏力，浑身不适，入院第6天（禁食2 d）复查血钾：2.9 mmol/L（中度低钾血症），综上所述，临床医师考虑钾摄入减少导致低血钾，立即给予静脉给药补钾处理（10% KCl 40 ml/d）。补钾4 d后复查血钾：3.3 mmol/L（轻度低钾血症）。临床药师考虑药物所致低血钾不能排除，经查阅相关文献[15-16]，考虑复方甘草酸苷所致低血钾可能性大。研究表明，218例血钾正常的患者使用复方甘草酸苷后有59例患者发生低血钾，占27.06%[17]。其中1例患者发生严重低血钾。在使用复方甘草酸苷4～7 d发生低血钾的患者最多，占31.87%。患者使用复方甘草酸苷第3天出现乏力，浑身不适症状，第4天查血钾：2.9 mmol/L，符合上述研究。考虑到患者目前开放半流质饮食，ALT、AST已经恢复正常，临床药师建议停用复方甘草酸苷，并给予氯化钾缓释片或10% KCl口服补钾治疗。临床医师采纳临床药师建议。3 d后复查血钾：4.1 mmol/L，恢复正常。

3 小结与体会

通过参与1例肝脓肿继发肝损患者的药物治疗，深深体会到临床药师参与临床治疗的重要性，只有直接面对临床医师、面对患者，才能发挥自己的药学专长，为临床用药提供良好的建议；才能发现临床用药存在的问题，直接和临床医师进行面对面沟通交流，快速直接地解决问题。临床药师也需不断学习，通过知识的累积来提高自身专业水平，这样才能更好的服务临床，促进临床合理用药。

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