129例女阴硬化性苔藓临床特征分析

文玮 杨敏 韩玉 李明 孙凯律 常建民

100730北京医院皮肤科 国家老年医学中心

硬化性苔藓（LS）是一种好发于肛门生殖器部位的慢性炎症性疾病，女∶男为10/1 ～ 20/1［1］。单发于外阴生殖器的LS在LS病例中约占95%［2］，称为女阴LS（VLS），主要症状是外阴瘙痒，但VLS仅占外阴瘙痒性皮肤病的20%左右［3］，且这些疾病之间极易被相互误诊［4］。我们分析了VLS临床特点。

对象与方法

一、研究对象

2016年3月至2017年2月来我科就诊并诊断为VLS的患者129例。诊断标准参照2010年英国皮肤科医师协会（BAD）LS指南［5］和2015年欧洲LS循证指南［6］，以临床诊断为主，具有典型临床表现者可直接诊断（图1），临床表现不典型者需行组织病理检查辅助诊断（图2）。其中，典型临床表现为：外阴瘙痒或疼痛，部分无自觉症状；皮损为瓷白色斑片或斑块，常伴瘀斑，表面萎缩或见角化过度及毛囊性凹陷，可出现瘢痕及狭窄；主要累及小阴唇、唇间沟、阴蒂、会阴及肛周，黏膜不受累；可出现同形反应。本研究中，出现外阴萎缩性瓷白色斑片、斑块者直接予临床确诊，皮损不典型者行组织病理辅助诊断。

二、临床资料采集

询问病史和体检，记录就诊年龄、发病年龄、既往治疗、自身免疫相关性疾病史及症状（主要症状和瘙痒特点、程度、加重因素及对性生活的影响等皮损部位和主要特征）、瘙痒严重程度采用10分制患者主观评分进行量化，0分为不痒，1～3分为轻度瘙痒，4～6分为中度瘙痒，7～10分为重度瘙痒。

三、统计分析

应用SPSS 18.0软件。符合正态分布的计量资料采用±s表示，不符合正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示。计量资料通过正态性检验和方差齐性检验后，行方差分析和独立样本t检验，不符合正态分布者用秩和检验；计数资料采用交叉表χ2检验比较；瘙痒程度为等级资料采用秩和检验比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

129例VLS患者就诊年龄（42.76±15.99）岁，最小4岁，最大82岁。其中，21例通过组织病理辅助确诊，就诊年龄11～ 70（49.76±18.22）岁，病理表现均符合LS，即角化过度，部分见基底层液化变性，真皮乳头及真皮浅层见厚薄不一的均一化改变，下方见数量不等的淋巴细胞浸润。

1.发病年龄：发病年龄（33.48±14.53）岁，最小3岁，最大69.5岁，儿童发病（3～16岁）共12例。总体发病年龄符合正态分布（图3，K⁃S检验Z=0.812，P=0.525）。14例（10.8%）月经初潮前发病，18例（13.95%）绝经后发病，97例（75.19%）均为育龄期发病。

2.病程：病程［M（P25，P75）］为5（1，15）年，最短3周，最长44年。34例（26.4%）病程 ≤ 1年，35例（27.1%）＞1～5年，22例（17.1%）＞5～10年，38例（29.5%）＞10年。

二、合并自身免疫相关性疾病情况

12例（9.3%）合并自身免疫相关性疾病，其中甲状腺疾病5例（包括自身免疫性甲状腺炎、甲状腺功能减退症、甲状腺癌、甲状腺功能亢进症），类风湿性关节炎2例，白癜风3例，斑秃1例，胰岛素抵抗1例，1型糖尿病1例。其中1例同时合并白癜风和甲状腺功能减退症。

三、临床症状

122例（94.6%）出现瘙痒，37例（28.7%）疼痛，33例（25.6%）有干燥感。27例（20.9%）伴有上述两种症状，19例（14.7%）同时有上述3种症状。所有患者均未出现排尿困难。2例（1.6%）患者无症状，均为儿童期发病，其中1例为11岁幼女，病程4年，长期用他克莫司治疗；另1例41岁，病程35年，曾间断用多种药物治疗。

1.瘙痒特点：56.6%的患者瘙痒夜间重，7.4%白天重，36.1%无明显昼夜差别。59.5%的患者瘙痒与月经无关，17.2%称月经来潮前瘙痒加重，15.5%在经期加重，11.2%月经后加重。其他导致瘙痒加重的因素还有排尿（2例）、不透气环境（1例）、食海鲜和辛辣刺激性食物（3例）、外用洗液（2例）和疲劳（1例）。中重度瘙痒者各46例，共占71.4%。瘙痒程度越重的患者病程越长（表1）。

2.性生活受影响情况：共收集85份有效数据，其中51例（60.0%）主诉对性生活有影响，主要症状是在性生活中出现裂口、疼痛，以及因该病产生恐惧心理从而妨碍性生活。

四、皮损表现

1.皮损形态：共观察到8种皮损，最常见的皮损为色素减退（119例），其次为苔藓化（71例）、萎缩（52例）、糜烂（29例）、皲裂（21例）、红斑（19例）、水肿（15例）和紫癜（7例）。有糜烂、皲裂和紫癜中任一种表现者共41例，占31.8%。有红斑或水肿表现者共25例，占19.4%。1例曾于皮损处发生鳞状细胞癌（已切除），该患者63岁，病程35年。1例曾因阴道口粘连行手术治疗。有萎缩表现的患者病程［M（P25～P75）］为8（3～ 20）年，明显比没有萎缩表现者的病程长［3（1 ～ 10）年，Z=3.124，P=0.002］，其余7种皮损形态改变与病程长短无明显相关性（P≥0.05），见表2。既往局部外用糖皮质激素和（或）钙调神经磷酸酶抑制剂治疗的患者出现萎缩表现的比例（4/18）显著低于未外用的患者（27/51，χ2=5.074，P=0.024）。皮损形态与临床症状的相关性分析发现（表3），糜烂和疼痛相关（χ2=7.021，P=0.008），且容易影响性生活（χ2=6.211，P=0.013）；出现皲裂的患者常出现疼痛（χ2=9.933，P=0.002）；出现萎缩的患者容易出现干燥感（χ2=5.494，P=0.019）；有苔藓样改变的患者夜间瘙痒加重的比例明显高于没有苔藓样改变的患者（χ2=8.106，P=0.004）；其余皮损形态改变与临床症状之间均无明显相关性（P≥0.05）。

表1 不同瘙痒程度女阴硬化性苔藓患者的就诊年龄、发病年龄和病程比较

图3 女阴硬化性苔藓发病年龄分布情况

2.皮损部位：最常受累的部位为小阴唇（92例，71.3%），其次为唇间沟（55例，42.6%）、阴蒂（52例，40.3%）、大阴唇（47例，36.4%）、会阴及后联合（26例，20.2%）和阴阜及前联合（17例，13.2%）。118例（91.5%）至少累及小阴唇、唇间沟和阴蒂中1个部位，5例（3.9%）单纯大阴唇受累，没有患者单纯阴阜及前联合受累。

表2 不同皮损形态女阴硬化性苔藓患者病程比较

表3 女阴硬化性苔藓患者皮损形态与临床症状相关性（例）

讨 论

国外研究发现，VLS的发病呈双峰趋势，多见于青春期前和绝经后两个年龄段。国内一项对175例VLS的临床分析表明，65.14%的患者＞40岁，符合绝经后好发的特点［7］；其他多项VLS的临床观察发现，＞40岁患者占 29.7% ～ 56.7%［8⁃9］。本研究中VLS患者发病年龄峰值位于25～30岁之间，与多数国内外报道不一致［10⁃12］。本研究中儿童患者占比极少可能导致结果中未出现青春期前高峰，但本研究中亦未见绝经后高峰。由于VLS起病隐匿、病程长、诊断不及时等，患者对自身疾病的发病时间和病程的叙述可能并不正确，这影响到对该病好发年龄的判断。此外，雌激素对女性外阴皮肤屏障功能维持具有重要作用，绝经后女性雌激素分泌减少，导致外阴皮肤更容易受损［7］，从而加重原有疾病症状，因此VLS患者（特别是轻度的患者）更倾向于绝经后就诊，这一定程度上造成“该病好发于绝经后妇女”的现象。近来发现使用性激素治疗VLS效果并不理想，这也是该病发病与雌激素水平降低无关的一个佐证。同时，国内也有学者提出VLS发病年龄前移的现象［13］。所以，VLS的好发年龄可能并非绝经后，而是育龄期，但绝经后妇女就诊率更高。随着医疗保健的进步和健康体检的推广，患者发现VLS的年龄可能更加前移。但这一结论需要更大规模的临床调查，特别是妇科正常体检的资料加以验证。

VLS病因不明，目前倾向于自身免疫病学说。本研究中VLS患者合并自身免疫病的比例（9.3%）明显低于国外研究报道（21.5% ～ 28%）［14］，但高于我国自身免疫病总体患病率（5%）［15］，可能与不同国家地区间人群自身免疫性疾病患病率及检出率差异有关，也可能因为本研究中自身免疫性疾病合并情况由询问病史得出，未行相关实验室检查。自身免疫性疾病亦好发于育龄期妇女［15］，这与本研究中VLS好发于育龄期的结果相符。

本研究中VLS患者临床症状基本与国外报道一致［16⁃17］。瘙痒为 VLS最常见的症状，且夜间比白天重，疼痛和干燥等不适感仅见于1/3的患者。60%的患者性生活受影响，瘙痒、疼痛和干燥感均能影响性生活。本研究中有两点与国外报道不一致，一是无症状患者的比例为1.6%，远低于国外报道的10%［16］；二是国外常报道VLS患者有排尿困难、排便困难的症状，但本研究中患者均未出现此症状，这些症状与皮损受累部位及程度有关，更易见于累及肛周、出现粘连和狭窄的患者（下文详细讨论）。国外研究有时将皮肤脆性增加列入临床症状中［17］，我们发现偶有患者描述“容易裂口”，但患者对此症状难以准确描述，故我们未对“皮肤脆性增加”进行统计分析与评价。

本研究中VLS患者皮损表现基本与以往报道一致。最常见的表现为色素减退（92%），其次为苔藓化（55%）。国外描述VLS的典型改变是伴有角化过度的瓷白色斑片或斑块［12，17］，我们认为所谓角化过度与我们描述中的“苔藓化”相近［18］，均为表皮增厚，而角化过度为病理描述，肉眼难以分辨，因此在皮损改变的描述中用“苔藓化”一词可能更为准确。脆性增加是VLS的特点，糜烂、皲裂、紫癜均与皮肤脆性增加相关，在本研究中占31.8%。与以往研究不同的是，本研究中出现肿物并明确为SCC的仅1例，癌变率远低于国外报道的5%，但与我国已有报道相近［7］，这可能是我国VLS的特点。

本研究中出现萎缩的VLS患者平均病程为7.55年，明显长于没有出现萎缩的患者，证实萎缩是VLS晚期的特征性表现。而局部糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂治疗的患者出现萎缩的比例明显低于其他患者，提示局部糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂治疗可以抑制VLS疾病发展，防止萎缩发生。

VLS患者多数出现性生活不适，这与皮损糜烂、皲裂显著相关，苔藓样变与瘙痒夜间加重显著相关，萎缩与干燥感显著相关。我们认为，这些皮损表现类型与临床症状相关性大，在疗效观察研究中，可作为VLS疾病严重程度的客观评价标准。此外，本研究中皮损出现粘连、狭窄表现的极少，仅1例患者曾因粘连行手术治疗，可以解释本研究中无排尿困难、排便困难症状出现的现象。

在VLS皮损受累部位方面，我国极少相关研究。本研究中非外阴部位受累的仅占1.6%，低于国外报道（6% ～ 10%）［19］；VLS最常受累部位为小阴唇（72%），其次为唇间沟和阴蒂，受累比例与国外报道基本相符［20⁃21］。此外，VLS 累及会阴及后联合的比例（20.2%）明显低于国外报道（68% ～ 85%）［20⁃21］，这也可以解释本研究中无患者出现排尿、排便困难症状的现象。我们认为，我国VLS患者肛周和会阴部位受累的比例低于国外患者。

总之，我们认为VLS皮损特点为双侧对称，小阴唇和阴蒂好发，极少单独累及大阴唇和前联合，这些特点可作为VLS与其他外阴瘙痒性皮肤病鉴别的要点之一。若女性外阴出现单侧受累或仅有大阴唇受累，则VLS诊断需十分谨慎。

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