糖皮质激素诱发类固醇糖尿病38例临床分析

华优 王敏 高亚丽 耿清伟 相文忠 宋秀祖

310009杭州，安徽医科大学杭州临床学院 杭州市第三人民医院皮肤科

类固醇糖尿病可由外源性应用糖皮质激素引起，长期使用糖皮质激素新发糖尿病风险会增加1.4 ～ 2.3倍［1⁃2］。有报道类固醇糖尿病发病率在2% ～4%，但既往研究多集中在风湿免疫病及肾脏疾病患者［3⁃4］。我院皮肤科于2013年1月至2016年12月共收治系统使用糖皮质激素患者798例，其中38例诊断为类固醇糖尿病，回顾性分析如下。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析我院皮肤科2013年1月至2016年12月收治的使用糖皮质激素的住院患者798例。其中，经糖皮质激素治疗诱发类固醇糖尿病38例，作为类固醇糖尿病组，包括天疱疮5例（寻常型4例，红斑型1例）、大疱性类天疱疮4例、皮肌炎1例、荨麻疹18例（急性17例，慢性1例）、多形红斑6例（1例为重症多形红斑）、红皮病3例及脓疱性银屑病1例。其余未诱发类固醇糖尿病760例，作为非糖尿病组，包括天疱疮77例、大疱性类天疱疮76例、皮肌炎50例、红斑狼疮38例、荨麻疹212例、多形红斑198例、红皮病34例、脓疱性银屑病17例及过敏性紫癜58例。从我院内分泌科就诊的2型糖尿病患者中随机选取40例作为2型糖尿病组。

统计798例患者此前所用糖皮质激素的每日平均剂量及时间。血糖值均在初次诊治类固醇糖尿病及未使用胰岛素及降糖药的情况下测得。

二、类固醇糖尿病患者诊断标准

①合并皮肤科相关疾病；②采用静脉注射甲泼尼龙每日单次给药；③既往无糖尿病史，使用糖皮质激素前血糖检测正常，治疗过程中出现血糖升高，并符合2013年中华医学会糖尿病学分会提出的糖尿病诊断标准［1］：空腹血糖 ＞ 7.0 mmol/L，餐后2 h血糖 ＞11.1 mmol/L，随机血糖 ＞11.1 mmol/L；④在治疗过程中，除糖皮质激素以外，未使用其他影响血糖的药物，如苯妥英钠、吩噻嗪、丙咪嗪、奋乃静、哌替啶、安替比林、噻嗪类利尿剂、呋塞米、利血平、甲状腺激素、β受体阻滞剂等。满足以上条件者，可诊断为类固醇糖尿病。

三、统计方法

采用SPSS16.0软件，正态分布计量资料采用±s表示，两独立样本比较采用t检验；多组数据比较，若方差齐则采用单因素方差分析；多个率的比较采用χ2检验；非正态分布计量资料采用中位数（M，P25～P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；影响因素分析采用logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、类固醇糖尿病患者的年龄与性别特征

类固醇糖尿病组年龄（66.86±13.30）岁，显著高于非糖尿病组［（39.95±17.01）岁］，差异有统计学意义（t=8.86，P＜0.01）。类固醇糖尿病组男14例，女24例，非糖尿病组男360例，女400例，两组性别分布差异无统计学意义（χ2=1.61，P=0.20）。2型糖尿病组患者年龄（57.27±16.02）岁，男15例，女25例，与类固醇糖尿病组年龄、性别分布差异均无统计学意义（t=1.26，P=0.21；χ2=0.004，P=0.95）。

二、类固醇糖尿病组与非糖尿病组糖皮质激素用量及时间比较

类固醇糖尿病组糖皮质激素用量为（0.875±0.362）mg/kg，显著高于非糖尿病组（0.426±0.229）mg/kg，差异有统计学意义（t=7.59，P＜ 0.01）。类固醇糖尿病组使用糖皮质激素的中位时间（P25～P75）为7（4.75 ～ 15）d，比非糖尿病组［3（2 ～ 4.75）d］时间长，差异有统计学意义（Z=6.42，P＜0.01）。

三、类固醇糖尿病患者基础疾病及糖尿病家族史情况

类固醇糖尿病组38例中，脂肪肝、高脂血症、高血压、肝功能异常的比例均显著高于非糖尿病组，差异有统计学意义（均P＜0.01）。见表1。

四、发生类固醇糖尿病的危险因素分析

二项分类logistic回归分析结果显示，年龄、高脂血症、高血压、肝功能异常、激素用量、激素使用时间、免疫抑制剂使用史和糖尿病家族史等是类固醇糖尿病发生的危险因素（均P＜0.05）。见表2。

五、糖皮质激素用量与餐后血糖的关系

38例类固醇糖尿病患者，其中27例检测空腹及三餐后末梢血糖。末梢血糖早餐后为（11.50±2.90）mmol/L，午餐后为（16.02 ± 5.81）mmol/L，晚餐后为（16.81±4.52）mmol/L，血糖以午餐后及晚餐后数值升高为主。按糖皮质激素每日用量，将类固醇糖尿病患者分为0.50～0.74 mg/kg组、0.75～0.99 mg/kg组和1.00～1.25 mg/kg组。3组空腹、早餐后、午餐后、晚餐后末梢血糖数据经方差齐性Levene检验，显示方差齐（F=1.24、2.88、0.96、0.44，均P＞0.05）。单因素方差分析显示，3组间空腹、早餐后、午餐后及晚餐后末梢血糖含量差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

六、静脉空腹血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）

类固醇糖尿病组静脉空腹血糖为（8.93±2.18）mmol/L，2型糖尿病组为（11.60±3.91）mmol/L，两组差异有统计学意义（t=3.74，P＜0.01）。类固醇糖尿病组HbA1c为6.70%±0.65%，2型糖尿病组为9.59%±1.69%，两组差异亦有统计学意义（t=9.92，P＜0.01）。

表1 类固醇糖尿病与非糖尿病患者的基础疾病及相关家族史情况比较［例（%）］

表2 皮肤科使用糖皮质激素诱发类固醇糖尿病的多因素logistic回归分析

表3 不同糖皮质激素每日用量组类固醇糖尿病患者空腹及三餐后末梢血糖情况（±s） mmol/L

表3 不同糖皮质激素每日用量组类固醇糖尿病患者空腹及三餐后末梢血糖情况（±s） mmol/L

糖皮质激素用量分组0.50～0.74 mg/kg组0.75～0.99 mg/kg组1.00～1.25 mg/kg组F值P值例数15 7 5空腹7.09±1.67 7.45±1.23 8.66±2.20 1.57 0.23早餐后11.73±3.33 9.34±1.10 13.25±2.34 2.23 0.14午餐后16.01±6.38 13.50±5.67 17.92±5.12 0.88 0.43晚餐后16.66±3.99 14.42±5.41 19.46±3.79 1.95 0.16

讨 论

类固醇糖尿病在糖尿病诊断及分型中属于特殊类型，亦被称为继发性糖尿病［1⁃2］。糖皮质激素的使用剂量与类固醇糖尿病的发生密切相关，使用剂量越大，类固醇糖尿病的发生风险越高［5⁃7］。本次logistic回归分析也证实，糖皮质激素用量是罹患类固醇糖尿病的危险因素之一。但3个糖皮质激素用量组间空腹血糖及三餐后血糖差异均无明显统计学意义，提示在临床上常规使用的每日糖皮质激素用量（0.5～1.25 mg/kg）对血糖升高的幅度影响较小，推测糖皮质激素对血糖升高的作用不仅有即时效应还有累积作用。糖皮质激素使用时间的长短也能影响类固醇糖尿病的发生［8⁃10］，推测糖皮质激素诱发类固醇糖尿病是剂量与时间一起作用的结果。有报道糖皮质激素诱导类固醇糖尿病发生的平均时间为6周，但也可以发生在治疗的任何时间［4，11］。严重急性呼吸综合征在糖皮质激素治疗期间诱发类固醇糖尿病的平均时间为17.5 d，最短7.7 d［11］。本研究发现，糖皮质激素诱导类固醇糖尿病的发生时间相对较短，为7（4.75～15）d，有可能与类固醇糖尿病组样本量较小有关。但本研究logistic回归分析提示，使用糖皮质激素时间每增加1 d，类固醇糖尿病发生的风险增加1.261倍。

logistic回归分析提示，年龄是类固醇糖尿病发生的危险因素之一，即患者年龄每增加1岁，发生风险增加1.093倍。这可能是因为随着年龄增加，患者调节血糖的能力相应下降。免疫抑制剂虽然不能直接影响血糖情况，但本研究提示，使用免疫抑制剂是类固醇糖尿病发生的危险因素之一。另外，有糖尿病家族史的患者在使用糖皮质激素过程中更易患类固醇糖尿病。因此，对于年龄较大，有较多基础疾病、有糖尿病家族史、使用免疫抑制剂的患者，需谨慎考虑使用糖皮质激素的剂量及时间，且应加强血糖监测。本研究中类固醇糖尿病患者三餐后末梢血糖不同，午餐和晚餐后末梢血糖较早餐后末梢血糖明显升高。这可能与上午糖皮质激素使用后，药物对糖代谢产生作用有关［12⁃13］。

与普通2型糖尿病相比，空腹血糖及HbA1c升高不明显是类固醇糖尿病的特征。有研究表明［2，14］，类固醇糖尿病患者空腹血糖升高并不明显，主要以餐后血糖增高为主。提示对于使用糖皮质激素的患者，空腹血糖正常并不代表其血糖情况正常。HbA1c反映过去8～12周平均血糖水平，HbA1c＞6.5%可诊断糖尿病，相对空腹血糖和餐后2 h血糖，其数值波动较小，相对稳定，并不需患者在特定的时间抽血，在评价糖尿病的指标中扮演越来越重要的角色［15⁃16］。但类固醇糖尿病患者 HbA1c的变化并不明显，基本在临界值附近，提示可以用这一指标与2型糖尿病鉴别。除实验室检查可以鉴别类固醇糖尿病与2型糖尿病外，临床中类固醇糖尿病无典型“三多一少”症状，且血糖尿糖值分离，也可与2型糖尿病鉴别。

类固醇糖尿病治疗原则与2型糖尿病一样，但由于其独特的血糖特点而有其自身的治疗特点。类固醇糖尿病诊断明确后，首先应考虑糖皮质激素能否停用或者减量，因减少糖皮质激素剂量可提高胰岛素的敏感性［17］。由于胰岛素有拮抗激素的作用，并能增强免疫功能，防止感染，纠正代谢紊乱，故认为胰岛素应作为治疗类固醇糖尿病的首选药物。临床上治疗类固醇糖尿病一般以短效胰岛素加长效胰岛素的强化治疗为主，其中短效胰岛素的需要量以中午及晚餐前量大，早餐前量少甚至可不用［2，18］。在治疗类固醇糖尿病的过程中，应密切监测血糖，根据血糖情况调节胰岛素的用量，防止低血糖发生。

本研究提示，年龄、激素用量、激素使用时间及脂肪肝、高脂血症、高血压、肝功能异常等相关基础疾病、免疫抑制剂使用以及糖尿病家族史是类固醇糖尿病发生的危险因素。此外，类固醇糖尿病患者的血糖水平以午餐后及晚餐后升高为主，而空腹血糖及HbA1c升高不明显则是类固醇糖尿病区别于2型糖尿病的特征。

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