超声引导下射频损毁腰脊神经后内侧支对腰椎小关节综合征的治疗效果及安全性分析

曹轶峥 叶春平 张 磊

1.浙江省金华市人民医院超声科，浙江金华 321000；2.浙江省金华市人民医院骨科，浙江金华 321000

腰椎小关节综合征（lumbar facet joint syndrome，LFJS）[1,2]也称为小关节滑膜嵌顿，多由于弯腰后猛然起立或腰椎负荷过重腰椎小关节退变，滑膜嵌顿，导致腰椎小关节交锁或者脱位，是临床慢性腰痛的最主要原因[3]，与15%～52%的慢性腰痛相关。腰椎小关节囊周围分布大量的伤害感受器，当牵拉或压迫小关节囊时[4]，刺激伤害感受器，导致腰部疼痛[5]。随着社会的发展，人口严重老龄化，腰椎小关节综合征所致腰痛逐年上升，严重影响患者的生活质量。在国外，明确腰椎小关节综合病变后，多行射频损毁脊神经后根中间支或皮质类固醇注射治疗。而在国内，腰椎小关节病变诊断标准尚未明确，普遍缺乏重视，多采用X线引导下阻滞脊神经后内侧支治疗[6]，但需反复穿刺定位，且毒副反应较高[7,8]。本研究旨在探讨超声引导下射频损毁腰脊神经后内侧支对腰椎小关节综合征的治疗效果和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准和排除标准

入选标准：①腰椎小关节有固定压痛点；②慢性腰痛超过3个月，在翻身或活动后加重，疼痛的扩散并非完全按照神经根的区域分布，可放射至大腿部；③影像学检查结果可见：腰椎小关节囊或周围组织有钙化、关节真空征、腰椎小关节边缘形成骨赘或关节突增生；④诊断性小关节阻滞试验阳性，既往腰椎小关节内注射利多卡因可以缓解腰痛80%以上，但一段时间药物作用消失后腰痛复发。

排除标准：①其他腰部疾病引起的腰痛；②因椎间盘突出压迫神经根引起的腰痛；③存在坐骨神经卡压症状，跟臀试验和直腿抬高试验阳性；④特异性及非特异性炎症、腰椎管腔狭窄、脊柱滑脱、腰椎肿瘤等引起的腰部疼痛；⑤合并严重心脑血管疾病、严重感染病灶、恶性肿瘤、糖尿病、结核等。

1.2 一般资料

选取2016年3月～2017年4月我院收治的80例腰椎小关节综合征患者为研究对象，所有入选患者均符合上述标准，随机分为对照组和观察组，每组40例。观察组男24例,女16例；年龄 47～78岁，平均（56.4±7.6）岁；平均病程（25.2±6.3）个月。 对照组男 23例,女 17 例；年龄 46～78 岁，平均（55.9±7.4）岁；平均病程（25.4±6.2）个月。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料方面比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

对照组给予口服双氯芬酸钠缓释胶囊（中国药科大学制药有限公司，国药准字：H10960217，规格50 mg×20粒）消炎镇痛药进行治疗，50 mg/次，每天2次，疗程7 d，根据患者状况，适当调整疗程，若疼痛无明显缓解，可继续治疗7 d。观察组给予超声引导下射频损毁腰脊神经后内侧支进行治疗，患者开放外周静脉，常规消毒，腹下垫枕，俯卧，给予心电监护。用记号笔描记定位腰椎棘突，根据标记确定背部进针点。严格遵守无菌原则，在Sonosite超声系统下，采用Keppler耦合剂，将1×10-5MHz高分辨超声探头置于腰骶部进行纵向扫描，超声下一连续的强回声光带为骶骨，移动探头，山峰状强回声光带为腰椎棘突，探头侧向移动确定棘突及棘突间隙的位置，在患侧横断位置移动调整探头，找到小关节和横突的移行部位，确定腰椎穿刺节段。在穿刺点行表面麻醉，射频穿刺针在到达目标靶点的过程中，通过调整针尖滑过坚硬的骨性组织，保持针尖纵轴与腰脊神经后内侧支成平行状态，当重叠达到最大时停止穿刺操作。给予50 Hz的高频刺激测试患者感觉反应，诱导出胀、麻等感觉后，给予2 Hz的低频刺激测试患者运动反应。在感觉测试成功、运动测试未诱导出下肢运动后行射频热凝损毁。治疗完成后，拔出射频穿刺针，嘱患者行卧床休息，观察患者有无不良反应。

1.4 观察指标

采用视觉模拟评分（VAS）评价患者腰痛程度，比较两组患者入院时、出院时及治疗结束后半年的VAS评分。VAS评分：0分为无痛；1～3分为能忍受的轻微的疼痛，不影响患者睡眠；4～6分为尚能忍受的疼痛，影响患者睡眠；7～10分为难以忍受的强烈疼痛。评分越高，表示患者疼痛越严重。根据治疗前后VAS评分改善程度来评价临床疗效，显效：VAS改善度≥70%，有效：70%＞VAS改善度≥30%，无效：VAS改善度＜30%。根据患者治疗后的疗效，评价患者临床有效率，临床总有效率=（治疗后显效例数＋治疗后有效例数）/总例数×100%。副反应情况：观察两组患者治疗过程中和治疗结束后半年是否出现背部皮肤感觉功能缺失和神经根损伤等副反应。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，采用 t检验；计数资料采用 χ2检验。 以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院时、出院时以及治疗结束后半年VAS评分情况比较

入院时，两组患者VAS评分无显著差异（P＞0.05）；和入院时相比，出院时和治疗结束后半年两组患者VAS评分均降低，且观察组VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者入院时、出院时以及治疗结束后半年VAS评分情况比较（±s，分）

表1 两组患者入院时、出院时以及治疗结束后半年VAS评分情况比较（±s，分）

注：*和对照组相比，差异有统计学意义，P＜0.05

组别 n 入院时 出院时 治疗结束后半年观察组对照组t值P值40 40 7.78±1.19 7.80±1.18 0.08 0.94 2.16±0.43*3.87±0.78 12.14 0.00 4.40±0.85*5.96±1.01 7.47 0.00

2.2 两组患者临床疗效情况比较

治疗结束半年后，观察两组患者临床疗效情况，结果显示，观察组总有效率为90.0%，显著高于对照组的52.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床疗效情况比较[n（%）]

2.3 两组患者副反应情况

两组患者治疗过程中和治疗结束后半年均未出现背部皮肤感觉功能缺失和神经根损伤等副反应。

3 讨论

腰椎小关节综合征是临床腰痛最常见的原因之一。腰椎小关节的神经供应非常丰富，主要来自脊神经后内侧支。脊神经分前后2支，脊神经后支又分内外2支，脊神经后内侧沿途发出分支支配腰椎小关节。腰椎小关节经常处于异常受力的状态，易导致小关节炎症[9]、异常骨质增生，刺激相应的腰脊神经，产生腰痛。腰椎小关节综合征性腰痛主要集中在腰部，也可放射至腹股沟和大腿，反复发作，逐渐加重，严重影响患者的生活质量，给患者和其家属带来极大的心理和经济负担。随着社会的发展，人口严重老龄化，腰椎小关节综合征所致的腰痛逐年上升，寻求一条有效的治疗途径刻不容缓。目前临床上针对腰椎小关节源性腰痛的治疗方法主要采取传统的理疗[10,11]、小关节内注射[12,13]、非甾体消炎药等手段，但起效慢、疗效差、易复发[14]。射频是近几年发展起来的治疗腰椎小关节源性腰痛的新途径[15]，射频损毁技术是在阻滞神经的基础上，采用热凝破坏特定的外周神经技术，其通过升高针尖局部温度达到损毁外周神经的目的。射频损毁神经治疗疼痛的效果显著，方法可靠。有研究发现，射频温度80℃时，可观察到神经轴索结构消失，30 d时神经轴索坏死，60 d时神经轴索被胶原纤维代替。因此，射频损毁神经可有效地阻断神经传导，从而消除疼痛。此外，射频热凝定位准确，损伤小，是临床上消除疼痛安全有效的方法[16]。腰椎小关节源性腰痛是指腰椎关节突关节由于炎症、退变、损伤等导致的病程持续3个月以上的腰痛。支配腰椎关节突关节唯一的感觉支配神经是腰脊神经背内侧支，其解剖位置固定，是腰椎小关节性疼痛上传的唯一通路，对其给予药物进行局部阻滞，可有效阻断信号的传导，在腰椎小关节源性腰痛的治疗中发挥巨大作用。但是，局部封闭药物疗效持续较短，疼痛信号容易恢复上传，通过射频消融频损毁腰脊神经后内侧支，可彻底切断疼痛信号上传通路，疗效明确且持久。

X线仅能观测到骨骼[17]，无法观测肌肉、神经、软组织等[18]；CT虽能观测肌肉、神经、血管、软组织等结构[19]，但其价格昂贵、辐射损伤大、操作时间长，且无法实时引导，故本研究选择超声作为引导工具[20]。其不仅可全程追踪治疗过程，清晰显示血管、神经等组织，避免操作过程中损伤神经等组织，且无需造影剂。超声引导下的射频穿刺可明确治疗靶点[8]，显示穿刺轨迹，确保治疗的安全、准确、到位、全面[21]。

本研究选取2016年3月～2017年4月我院收治的80例腰椎小关节综合征患者为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组40例。观察组给予超声引导下射频损毁腰脊神经后内侧支进行治疗，对照组给予消炎镇痛药进行治疗，采用视觉模拟评分（VAS）评价患者腰痛程度，比较两组患者入院时、出院时及治疗结束后半年的VAS评分，根据VAS评分来评价临床疗效；同时比较两组患者治疗过程中和治疗结束后半年的副作用。结果显示，入院时，两组患者VAS评分无显著差异；出院时和治疗结束后半年两组患者VAS评分均降低，且观察组降低程度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗结束后半年，观察组临床有效率为90.0%，显著高于对照组的52.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗过程中和治疗结束后半年均未出现背部皮肤感觉功能缺失和神经根损伤等副反应。

综上所述，超声引导下射频损毁腰脊神经后内侧支对腰椎小关节综合征疗效确切，安全性高，损伤小，不易复发，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]Wu J，Zhou J，Liu C，etal.A Prospective Study Comparing Platelet-Rich Plasma and Local Anesthetic（LA）/Corticosteroid in Intra-Articular Injection for the Treatment of Lumbar Facet Joint Syndrome[J].Pain Pract，2017，17（7）：914-924.

[2]Wu J，Du Z，Lv Y，et al.A New Technique for the Treatment of Lumbar Facet Joint Syndrome Using Intraarticular Injection with Autologous Platelet Rich Plasma[J].Pain Physician，2016，19（8）：617-625.

[3]Piraccini E，Calli M，Corso RM，et al.Abdominal and pelvic pain：An uncommon sign in lumbar facet joint syndrome[J].Minerva Anestesiol，2017，83（1）：104-105.

[4]彭涛.腰椎小关节囊对腰椎稳定性影响的生物力学研究[J].浙江中西医结合杂志， 2017，27（2）：96-99，175.

[5]Marcia S，Masala S，Marini S，et al.Osteoarthritis of the zygapophysial joints：Efficacy of percutaneous radiofrequency neurotomy in the treatment of lumbar facet joint syndrome[J].Clin Exp Rheumatol，2012，30（2）：314.

[6]卢笛，徐卫星，丁伟国，等.C型臂X线引导下针刀切断脊神经后内侧支治疗腰椎关节突骨关节炎的病例对照研究[J].中国骨伤，2013，26（3）：214-217.

[7]McCormick ZL，Walker J，Marshall B，et al.A Novel Modality for Facet Joint Denervation：Cooled Radiofrequency Ablation for Lumbar Facet Syndrome.A Case Series[J].Phys Med Rehabil Int，2014，1（5）：5.

[8]叶乐，郑拥军，朱紫瑜，等.超声引导下射频损毁腰脊神经后内侧支治疗腰椎小关节综合征[J].上海医学，2012，35（6）：476-479，454.

[9]郭增峰，于滨生.腰椎小关节骨性关节炎的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2017，25（17）：1587-1591.

[10]汤伟，李铁浪.电针合手法复位药物注射治疗腰椎小关节综合征的临床观察[J].湖南中医药大学学报，2011，31（3）：69-70，78.

[11]胡勇文，戚晴雪，甄鹏超，等.宫廷正骨手法联合腰脊神经后内侧支阻滞治疗腰椎小关节综合征60例疗效观察[J].世界中医药，2017，12（5）：1061-1064.

[12]朱婷，肖礼祖，单莉莉，等.超声引导下小关节注射治疗腰椎小关节综合征[J].中国疼痛医学杂志，2015，21（3）：202-205.

[13]刘冠宇，张利恒.封闭治疗腰椎小关节综合征54例[J].中国老年学杂志，2013，33（17）：4339-4340.

[14]龚海涛，杜鹏斌，杨玉妹，等.腰脊神经后内侧支阻滞配合手法治疗腰椎小关节综合征40例疗效分析[J].中国民康医学，2012，24（18）：2178，2193.

[15]张锴，朱旭，宋明.针刀松解联合脉冲射频治疗腰椎小关节综合征疗效观察[J].实用中医药杂志，2017，33（5）：550-551.

[16]胡焓，荆萍，乔杰，等.腰椎脊神经后内侧支射频热凝术治疗老年人腰椎小关节源性腰痛的临床研究[J].数理医药学杂志，2017，30（9）：1283-1285.

[17]梁佐堂，李继峰，董乐，等.对比分析X线、CT和MRI在早期强直性脊柱炎骶髂关节病变诊断中应用的价值[J].中国 CT 和 MRI杂志，2015，13（2）：84-87.

[18]毛鹏，隋静湖，樊碧发，等.X线片引导腰脊神经后内侧支阻滞治疗腰椎小关节综合征[J].中国疼痛医学杂志，2010，16（3）：135-138.

[19]周萍丽.早期强直性脊柱炎骶髂关节病变应用X线、CT和MRI的诊断价值研究[J].中国CT和MRI杂志，2016，14（10）：117-120.

[20]董宇，赵云超，李杰，等.螺旋CT（16层）对腰椎小关节骨性关节炎的诊断价值探讨[J].影像研究与医学应用，2017，1（8）：178-179.

[21]Wu T，Zhao WH，Dong Y，etal.Effectiveness of Ultrasound-Guided Versus Fluoroscopy or Computed Tomography Scanning Guidance in Lumbar Facet Joint Injections in Adults With Facet Joint Syndrome：A Meta-Analysis of Controlled Trials[J].Arch Phys Med Rehabil，2016，97（9）：1558-1563.