中国东部地区缺血性脑卒中病例对照研究及健康教育启示

刘 薇 苏清岩 尤彦菁 郑国华 陶 静 朱文宗▲ 陈立典

1.浙江省温州市中医院，浙江温州 325000；2.福建中医药大学，福建福州 350122

缺血性脑卒中具有发病率高、患病率高、致残率高、复发率高的特点，给患者及其家庭、社会带来沉重的医疗、经济负担，严重威胁着人类的生命与生活质量，是影响人类生命健康的主要慢性非传染性疾病[1-2]。2011年中国心血管病报告中显示，心脑血管病在国民死因调查中居第一位，且脑卒中呈明显年轻化趋势，是60岁以上人群致残的第一位因素[3]。全球疾病负担研究显示，2013年中国脑卒中所导致的伤残调整寿命年（DALY）占所有疾病的比重为9.71%，是全球平均水平（4.62%）的2倍多[4]。大量临床研究表明，控制高血压、糖尿病、高脂血症等高危因素，倡导健康生活方式，可大大降低卒中发生率。美国、日本、澳大利亚、新西兰和加拿大等国家通过开展脑卒中筛查和综合干预，使缺血性脑卒中的发生率和复发率明显降低，减少了脑卒中引起的残障和社会经济负担[5]。为探索中国东部地区缺血性脑卒中发病因素中可以干预的一些因素，为降低中国东部地区缺血性脑卒中患者的发病率和病死率，本文对2013年1月～2016年8月在福建中医药大学附属第二人民医院体检中心、福建中医药大学附属人民医院体检中心、福建中医药大学附属康复医院、福建省立医院、福建中医药大学附属温州市中医院、河南中医学院第一附属医院、山东中医药大学第二附属医院、广州中医药大学附属第一医院，参加义诊的出院后403例缺血性脑卒中患者和403例健康体检者进行了病例对照研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

病例组为2013年1月～2016年8月在福建中医药大学附属第二人民医院体检中心、福建中医药大学附属人民医院体检中心、福建中医药大学附属康复医院、福建省立医院、福建中医药大学附属温州市中医院、河南中医学院第一附属医院、山东中医药大学第二附属医院、广州中医药大学附属第一医院，参加义诊的出院后的403例首次发病的缺血性脑卒中患者，年龄在45～85岁的中国东部地区社区常住居民作为研究对象。符合第4届全国脑血管病会议通过的诊断标准，并经头颅CT和（或）MRI检查确诊；对照组403例，与病例组同期在福建中医药大学附属第二人民医院体检中心无脑血管疾病的健康体检者。采用1∶1比例配对，要求与病例性别、民族相同，年龄相差不大于5岁、婚姻状况相同，文化程度、居住情况相当，两组均排除严重肝、肾，恶性肿瘤疾病史。

1.2 调查方法

2013年1 月～2016年8月由研究者直接发放调查表，根据研究目的设计调查量表，以康复医师和康复专业研究生作为调查人员，调查前对所有调查人员进行统一的相关知识培训。采用现场测量、问卷调查及病史资料查阅相结合的方式进行调查。对符合纳入标准的脑卒中患者和健康体检者进行相关测量和调查，按照知情同意原则由调查人员向被调查者或家属讲解调查表内容填表方法及调查意义，征得被调查者同意。

1.3 调查内容

调查内容主要包括病例组和对照组的一般情况、主要病史、家族史、吸烟、饮酒、血压、体重、身高、腰围等。高血压是指未服抗高血压药并经多次在安静中测量血压，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。高血脂诊断标准：血清总胆固醇浓度>5.18 mmol/L或血清甘油三酯浓度>1.7 mmol/L。糖尿病的诊断标准：（1）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L；（2）空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L；（3）OGTT 试验中2 h血糖值≥11.1 mmol/L。心脏病诊断标准：既往或入院后确诊有心衰、瓣膜性心脏病、房颤、冠心病。吸烟指平均吸烟≥1支/d，并持续3个月以上。饮酒指每周至少饮酒1次，饮酒量≥50 mL并持续3个月以上。文化程度：小学及以下=0，初中=2，高中、中专=3，大学及以上=4。吸烟、饮酒，心脏病史、高血压病史、糖尿病病史、高血脂病史、家族心脏病病史、家族高血压病史、家族糖尿病病史、家族脑卒中病史均为无=0，有=1。

1.4 统计学分析

将有效问卷的数据Excel表，运用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。两组间计量资料比较采用两独立样本t检验，采用单因素条件Logistic回归分析和多元Logistic回归分析计算比值比OR并计算95%可信区间CI，P<0.05为差异有统计学有意义。

2 结果

2.1 基本情况

403 例病例中，平均年龄（62.56±0.70）岁，其中男43 例，平均年龄（64.30±2.70）岁；女 60 例，平均年龄（61.20±3.20）岁。对照组 403 例，平均年龄（63.30±0.90）岁。 其中男 43 例，平均年龄（65.56±1.40） 岁；女60例，平均年龄（60.00±2.70）岁。病例组与对照比较，性别比例相同、年龄的差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 单因素条件Logistic回归分析

单因素条件Logistic回归分析结果示：BMI、高血压、心脏病、糖尿病、高血脂及TIA疾病史与缺血性脑卒中呈正相关（P<0.05），其中病例组的TIA病史及高血压病史对缺血性脑卒中发病的影响最大，其相对危险度为对照组的6.42及3.62倍。两组在血压、腰围、吸烟、饮酒、家族史等方面无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 多因素条件Logistic回归分析

将单因素分析P<0.3的结果（家族史除外）进行多因素条件Logistic回归分析，结果提示，心脏病、BMI、TIA、高血压病史4个因素是影响本地区缺血性脑卒中患者的独立危险因素（P<0.05），其中TIA病史与高血压仍然是最重要的独立危险因素，OR值分别为4.57、3.90 倍，见表 2。

表1 单因素条件Logistic回归分析

表2 脑卒中多因素条件Logistic回归分析

3 讨论

缺血性脑卒中是严重威胁人类生命与健康的疾病，是遗传因素、社会因素、生活行为方式及环境等因素相互作用的结果，开展缺血性脑卒中发病危险因素研究，对于降低缺血性脑卒中的发病率，死亡率和致残率具有重要的参考价值[6]。缺血性脑血管疾病的危险因素分为可干预危险因素和不可干预危险因素两大类[7]。不可干预的危险因素包括年龄、性别和遗传因素。脑血管病的发病率、患病率和死亡率均与年龄呈正相关，55岁以后发病率明显增加，每增加10岁，卒中发生率增加1倍；男性的缺血性脑卒中发病率高于女性；父母双方的卒中史均增加子女的卒中风险（2～4倍）几个罕见的遗传性疾病，如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性动脉病，马凡综合征和Fabry均增加缺血性脑卒中的发生率。可干预的危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、心房颤动、其他心脏病、无症状性颈动脉狭窄、镰状细胞贫血、绝经期后雌激素替代治疗、膳食和营养、酗酒、运动锻炼和肥胖和体脂分布等[8-9]。

本次研究结果显示，高血压病患者发生缺血性脑卒中的相对危险度约为3.62倍，因此，预防缺血性脑卒中首先要加强对高血压的预防和治疗。高血压病是脑血管病最重要、独立的危险因素。收缩压和舒张压的升高均与缺血性脑卒中的发病风险呈正相关，并呈线形关系[10]。研究表明，收缩压>160 mmHg和（或）舒张压>95 mmHg，卒中相对风险为血压正常者的4倍。积极控制血压，对缺血性脑卒中的一级预防和二级预防至关重要，通过建立高血压患者的个人档案，采取定期随访，指导合理用药，定期检测血压等方式管理高血压人群[11]。

心脏病是缺血性脑卒中较强的危险因素。心脏疾病导致缺血性脑卒中主要是由：（1）心脏脱落的附壁血栓进入脑血管引起脑栓塞；（2）心功能不全或心律失常时心输出量减少或静脉压增高，使脑动脉血流减少，易诱发血栓形成[1]。本研究显示，心脏病患者发生缺血性脑卒中的相对危险度约为3.41倍。对于已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者应使用华法林抗凝，进行预防。积极预防心脏病，能起到降低脑中卒发病率的作用。

TIA是缺血性脑卒中的重要危险因素。有资料显示，首次TIA后，如未经适当治疗而任其自然发展，有1/3的患者在数年之内有发生完全性脑梗死的可能；有1/3的患者经历长期的反复发作而损害脑功能；有1/3的患者可能出现自然缓解[12]。国外研究认为[13]，短暂性脑缺血发作（TIA）是缺血性脑卒中的早期危险因素。本研究TIA患者发生缺血性脑卒中的相对危险度约为6.42倍，TIA是缺血性脑卒中重要的危险因素。Meta分析显示[14]，规范化的抗血小板治疗可使非致死性卒中的风险降低28%，致死性卒中的风险降低16%，抗血小板对缺血性脑卒中的防治有显著作用，提示医生应加强对TIA的监测，临床工作中应严格按指南执行抗血小板治疗，将有助于预防缺血性脑卒中的发生。

糖尿病已成为继高血压之后被广泛证明是缺血性脑卒中的独立危险因素[15]。糖尿病患者由于高血糖使血流动力学发生变化，导致脑动脉容易形成血栓，诱发脑卒中[16]。Goldstein LB等[17]的研究表明，糖尿病是卒中一个独立危险因素可使总卒中的危险增加1.8～6倍。本研究显示，糖尿病患者发生缺血性脑卒中的相对危险度约为2.20倍。理想水平为空腹血糖应小于7 mmol/L，可根据情况，通过饮食控制，应用降糖药或者使用胰岛素控制血糖。

肥胖为患者易患高血压、糖尿病及高脂血症，因此增加了缺血性脑卒中的发病风险，本研究证实：BMI≥25 kg/m2者发生缺血性脑卒中的风险是BMI<25 kg/m2者的 1.14倍（OR=1.14）。研究显示，血胆固醇每增加1 mmol/L，缺血性脑卒中风险升高25%。低密度脂蛋白与缺血性脑卒中研究较少，尚无一致结论。然而高密度脂蛋白每增加1 mmol/L，缺血性脑卒中风险降低47%，Meta研究表明：高强度积极锻炼与低强度积极锻炼比较，可降低缺血性脑卒中及死亡危险27%，中等强度积极锻炼较消极锻炼可降低缺血性脑卒中及死亡风险20%[18]，因此，适当节制饮食、控制体重，增加运动能起到降低缺血性脑卒中发病率的作用。

目前在中国，健康教育在缺血性脑卒中医疗服务中未获得充分的重视，尚未作为缺血性脑卒中预防的重要一环认真地落实和执行。近年来，如北京、天津、上海、广州等地的专家学者对当地居民缺血性脑卒中危险因素的分布及干预效果已做了一些调查研究，结果显示，我国居民脑卒中相关危险因素的认知水平均较低，心脑血管病危险因素的防治现状十分严峻[19-20]。高血压病、糖尿病、心脏病、血脂异常、肥胖、TIA病史是缺血性脑卒中的危险因素，其中高血压病、心脏病、肥胖、TIA病史是缺血性脑卒中的独立的危险因素。健康教育可显著改善缺血性脑卒中高危人群健康行为、心理状态和生活质量，对缺血性脑卒中的防控有重大意义[21]。因此，在缺血性脑卒中的综合防治中，应通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种可控危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。开展综合性预防措施，根据危险因素的数量、危险因素是否已经造成相应的并发症等进行分级干预，及时控制血压、血糖、服用抗血小板药物，积极抗凝、干预短暂性脑缺血发作，做到一二级预防相结合。

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