绝经后女性高血压患者24 h动态血压变异性研究

戴 盈 赵廷启 毛玉山▲ 张红波 韩丽萍

1.宁波大学医学院附属医院内分泌科，浙江宁波 315020；2.宁波大学医学院附属医院电生理科，浙江宁波 315020

年轻女性罹患心血管疾病的风险低于男性，然而这一优势在女性绝经后迅速反转，这是由于雌激素对心血管系统具有保护作用[1]。在同龄女性中，绝经后女性发生心血管疾病的概率是未绝经女性的2～3倍[2]。近期研究指出，卵巢早衰或早发绝经人群具有更高的冠心病、心力衰竭和心血管疾病死亡以及总死亡率的风险[3，4]。高血压作为心血管疾病主要的危险因素，其患病率随着年龄增加而上升[5]，因此在围绝经期或绝经后女性中适当的控制血压水平是至关重要的。动态血压监测指的是过去24 h内血压的平均水平、变异性和昼夜节律，相对于普通的血压测量，具有更好的回顾性和预测性[6-8]。根据动态血压监测的收缩压昼夜数值比值，血压节律变异分为勺型血压（夜间收缩压平均值较日间下降10%～20%）、超勺型血压（夜间收缩压平均值较日间下降>20%）和非勺型血压（夜间收缩压平均值较日间下降<10%）。而反勺型作为非勺型血压的一种特殊情况，表现为夜间收缩压高于日间[9]，已研究发现此型血压具有更高的心血管事件风险[10]。我们此前的研究发现反勺型血压是颈动脉粥样硬化、腔隙性脑梗塞和糖尿病的真实危险因子[11-13]。本研究选取2015年6月～2017年6月于本院就诊的绝经后女性原发性高血压患者为研究对象，旨在研究绝经年龄与反勺型血压之间的关系，并评价高血压患者中绝经年龄与夜间血压下降节律之间的潜在联系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2017年6月于我院就诊的163例绝经后女性原发性高血压患者为研究对象。所有入选患者均绝经≥1年，绝经时间按照末次月经之后或双侧卵巢切除术后的年龄进行计算。高血压病诊断标准：收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，或动态血压监测日间（清醒状态下）收缩压≥135 mmHg和/或舒张压≥85 mmHg，或动态血压监测夜间SBP≥120 mmHg和/或DBP≥70 mmHg。糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L，或由患者提供内分泌科医师糖尿病的诊断，或目前正在服用抗糖尿病药物。排除标准：（1）年龄<30岁或>90岁；（2）在进行抗高血压治疗；（3）血压值超过 160/100 mmHg；（4）夜间工作；（5）在过去的 6 个月内发生过急性中风或心肌梗死；（6）伴睡眠呼吸暂停综合征；（7）诊断为继发性高血压；无法忍受动态血压监测；（8）存在其他慢性疾病。本实验经本院伦理委员会审批并同意进行。所有受试者对本实验知情同意（包括实验目的和性质）。

1.2 方法

1.2.1 临床基线资料 由临床专业医生问诊所有入选患者的年龄、疾病史、吸烟史、糖尿病史、服用药物情况等基本情况，并详细记录。

1.2.2 生化指标检测 所有入选患者均于清晨空腹采取静脉血，采用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖，采用OlympusAU400型全自动生化分析仪测定总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等生化指标。

1.2.3 动态血压监测评估 所有入选的患者均使用动态血压监测仪进行血压监测。从7:00AM～11:00PM，每隔15分钟测量一次血压值，数据作为日间血压。从11:00PM～7:00AM，每隔30分钟测一次血压，数据作为夜间血压。受试者要求血压测量之前或测量时不要进行运动以及随意暂停测量，每次血压测量时且需要保持体位不变。血压监测在工作日进行。监测时要求患者参与日常活动，但在测量血压时要保持静止不动。只有高质量的记录（有效血压值在70%以上）会进入最终的统计分析。动态血压监测记录数据由2位内科医师在不知道研究目的和危险因子的前提下进行手动编辑和整理。SBP值<70 mmHg或>250 mmHg，DBP<40 mmHg或>150 mmHg，以及心率<40次/min或>150次/min的测量数据将被排除统计。夜间血压下降百分比按照如下公式进行计算：（平均日间血压值-平均夜间血压值）/平均日间血压值×100%。

1.3 观察指标

观察所有患者24 h的动态血压变化，并根据动态血压监测的收缩压昼夜数值比值，将入选患者分为三组：勺型组（夜间收缩压平均值较日间下降10～20%）、非勺型组（夜间收缩压平均值较日间下降<10%）和反勺型组（夜间收组缩压高于日间）。比较三组患者的临床、实验室检查特征，并进行绝经后女性高血压患者24 h动态血压变异性分析。

1.4 统计学方法

所有数据均使用SPSS18.0统计软件进行分析。计数资料以[n（%）]表示，组间比较进行χ2检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组数据组间比较进行单因素方差分析，多组间两两比较采用进行t检验；相关变量和动态血压结果之间的关系进行多因素Logistic回归分析；绝经年龄和夜间血压下降率之间的关系进行双变量相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的临床和实验室检查特征

本研究纳入的163例绝经后女性原发性高血压患者均完成24 h动态血压监测，其中包括18例勺型血压（1.0%），纳入勺型组；87例非勺型血压（53.4%），纳入非勺型组；58例反勺型血压（35.6%）纳入反勺型组。三组患者在年龄、是否有吸烟史、是否患有糖尿病、空腹血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、胆固醇、24 h SBP、24 h DBP（mmHg）、白天 SBP 和白天DBP等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。反勺型组患者绝经年龄显著早于勺型组（P<0.05）。三组患者夜间SBP、DBP比较，差异有统计学意义（P<0.05）；非勺型组、反勺型组患者的夜间SBP、DBP均显著高于勺型组（P<0.05）；反勺型组患者的夜间SBP、DBP显著高于非勺型组（P<0.05）。见表1。

2.2 绝经年龄与动态血压类型的相关性分析

如图1所示，30～39岁绝经女性原发性高血压患者中反勺型血压、非勺型血压、勺型血压占比分别为28.7%，51.6%，19.8%；40～49岁绝经女性原发性高血压患者中反勺型血压、非勺型血压、勺型血压占比分别为11.4%，56.3%，32.3%；50～59岁绝经女性原发性高血压患者中反勺型血压、非勺型血压、勺型血压占比分别为7.6%、52.4%、40%。此外，本研究以年龄、糖尿病、吸烟史、绝经年龄、甘油三酯水平、高密度脂蛋白水平、低密度脂蛋白水平、胆固醇水平、24 h SBP、24 h DBP、日间 SBP、夜间 SBP、日间 DBP、夜间 DBP为单变量，进行单变量多项逻辑回归分析。结果显示，反勺型组和勺型组的绝经年龄有显著性差异 （P<0.05），提示绝经年龄是原发性高血压患者中反勺型血压的独立危险因素，见表2。

表1 研究对象的临床和实验室检查特征

图1 不同绝经年龄的三种类型动态血压分布相比

2.3 绝经年龄与夜间血压下降率之间的相互关系

夜间血压值下降率在10%～20%被认为是正常水平的下降，夜间血压与日间血压值相比下降率低于10%与患心血管疾病风险增加相关[14]。为了进一步阐明绝经年龄与夜间血压下降之间的关系，本研究进行了双变量相关分析。双变量相关分析显示，绝经年龄与夜间SBP下降率（r=-0.159，P<0.05）及DBP下降率（r=-0.161，P<0.05）呈负相关。 见图 2。

图2 绝经年龄与夜间血压下降率之间的相互关系

表2 24 h血压节律的单变量和多因素Logistic回归分析

3 讨论

血压具有夜间血压下降和早晨血压升高的昼夜节律性，夜间血压下降是一种重要的生理现象。正常的夜间血压下降缺失会导致即使在抗高血压治疗的前提下，也会使发病率和致死率增加的潜在风险[15,16]。有研究报道非勺型血压与颈动脉内中膜厚度（CIMT）之间的关系，CIMT可通过B超测得并广泛的应用于评估和预测心血管疾病的危险[17,18]。非勺型血压患者具有更高的高血压诱导的靶器官受损，包括左心室肥大、微量白蛋白尿、动脉血管顺应性减少[19]。反勺型血压作为非勺型血压的一种变异，最近被认为是临床许多结局的独立预测因子，并且与慢性肾病的心血管受损密切相关[20,21]。此外，研究发现反勺型血压可预测高血压患者的心血管事件[22]。我们在之前的研究中也发现反勺型血压与2型糖尿病显著相关。因此，恢复生理节律可能在高血压患者提升血压标准值的治疗中至关重要。

绝经为月经永久性停止，并引起女性体内的生理性的改变，包括对一些器官和系统的影响。绝经后女性的雌激素水平降低逐渐被认为是罹患心血管疾病风险增高的主要原因[23]。研究发现，相比较同龄男性而言，女性在绝经前具有较低的换心血管疾病风险，此项优势在绝经后不再具备[24,25]。近期研究证实，女性45岁以后冠心病的发病率的增长速度比男性更快[26]。因此，识别更年期较早的女性，可以提供实施干预的机会，从而提升绝经后心血管健康水平。尽管绝经年龄与心血管疾病之间的关系已经有了大量的研究，但绝经年龄与24 h动态血压之间是否有相关性目前尚不明确。

本研究比较分析了勺型、非勺型和反勺型三种类型动态血压患者的基线资料，结果显示，反勺型动态血压患者的绝经年龄显著早于勺型动态血压患者，夜间血压（SBP和DBP）显著高于勺型和非勺型动态血压患者，差异均有统计学意义勺型，与曾哲[27]研究结果近似。提示勺型动态血压患者夜间血压变动较大，并发心血管疾病的风险可能会高于其他两种类型，临床上需密切观察此类原发性高血压患者。本研究进一步分析了绝经后女性原发性高血压患者的相关危险因素，结果显示绝经年龄是原发性高血压患者中反勺型血压的独立危险因素，与陈源源[28]研究结果一致。此外，本研究首次阐明了绝经年龄与动态血压类型之间的关系，绝经年龄与夜间SBP、DBP的下降率呈负相关。提示绝经后高血压患者的绝经年龄是反勺型血压的独立危险因子。绝经年龄与动态血压之间关系的可能机制可能为绝经后雌激素缺乏导致内皮功能紊乱、血脂异常以及体重指数增加[29]。然而，具体机制有待进一步的研究。本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究是横断面研究，而更长期的观察能提供更多的预言性信息；其次，本研究样本量较少，更多的样本量将更具说服力；再次，动态血压记录的数据因为日常活动的影响而有争议[28]；最后，本研究中的病例来源于中国东部的宁波地区，结果可能无法延伸至其他少数民族和其他地区。因此，预期进一步的且设计更为严谨的临床观察是有必要的。

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