基于福柯微观权力理论的医患关系重构

骆丹丽　陈静

福柯对医学一直有着高度的关注，他对医学中的自然现象和社会现象有着个人独到的见解。《临床医学的诞生》（Foucault，1973）一书的诞生，是福柯从话语和权力角度对医学理论进行阐释的里程碑。他在开篇提到的历史上医学话语方式重组，即医生从习惯问“你怎么不舒服？”到“你哪儿不舒服？”，证明临床医学不仅仅是知识的更新，更是关于疾病的话语形式上的改变。

福柯的微观权力理论以“权力”为核心研究对象，将“权力”从传统的宏观权力观中解构出来，从权力的历史性和普遍性出发，关注其在社会“毛细血管”中的具体运行机制。传统宏观权力观认为权力是阶级统治工具，存在固定来源（如国家机器）和相对稳定的状态（控制者和被控制者关系难以改变），自上而下地发挥作用。但福柯独辟蹊径，指出权力本身是“需要被解释的东西”（Foucault，1991）。在《规训与惩罚》（1977）、《性经验史》（1979）及《疯癫与文明》（1988）等著作中，他运用监狱、疯癫、和性行为等特定的历史社会现象对权力的性质和作用作了细致入微的阐述。他采取后现代视角，强调权力的微观化特点，认为权力并非局限于政治范畴，而是在社会生活的各个角落发挥着隐性作用，尤其是17世纪民主政治的兴起和各个学科发展使得权力的性质、功能和形式得到了改变。另一方面，权力本身并非一成不变，而是具有历史性特点，在历史环境和社会制度的变迁中处于一种流动状态。为更好理解权力这一核心概念，福柯在《知识与权力》（1980）提出了“权力-知识”观，系统论述了权力与知识的关系，“权力不是只妨碍知识，也生产它”，即知识不能独立于权力存在；权力也必须依附于知识的科学价值和社会价值才能发挥作用，即权力源于知识。因此，知识与权力密不可分，相伴而行。

福柯后期的研究更加关注权力在具体社会领域（学校、工厂、医院等）中的运作状况。《临床医学的诞生》可视为微观权力理论在医学领域的具体体现，书中对医学伦理和医患关系的深入思考发人深省。医学领域中的权力关系主要包括医患关系、医护关系、医医关系，其中医患关系最为突出。医患关系是指患者因就医而与医疗机构及其医务人员之间发生的特定关系，维持良好的医患关系是医患双方的基本責任。但近年来医患纠纷频发、医患关系紧张，严重影响临床治疗，政府和社会各界都为改善这一现象竭尽脑汁，但效果不佳。本研究通过分析微观权力理论，解析医患关系，解释医患矛盾出现的原因，为缓解医患关系提供新视角、新途径。

1 福柯的微观权力理论

传统权力观中，权力以不能被分解的形态存在，统治者与被统治者处于不可逆转的对立状态。但福柯指出，传统宏观权力理论未能很好地解释权力的本质问题。他采取微观社会的个体研究视角，把权力概念渗入到政治、教育、工作等各个角落。下文主要从权力的来源、分布和运行机制三方面介绍福柯的微观权力理论。

1.1权力的来源——知识

福柯认为权力和知识是相互连带的，“没有任何权力关系不构成相应的知识领域，也没有任何知识不预设并同时构成权力关系”（Foucault，1977）。权力并非由简单的暴力和武力征服就能获得与维持，权力源于知识，谁掌握了知识，谁就能掌握权力。权力关系是非固定化的，时时刻刻都处于流动状态。

1.2权力的分布——无主体性和无中心性

与传统宏观权力理论不同，微观权力理论认为权力关系网不存在绝对主体，即不存在权力掌控者和被掌控者之间的永久对立。权力掌控者不再局限于统治阶级，每个个体都可能成为权力的控制者或被控制者；权力关系也不再是单向的自上而下式延伸，而是渗透到了社会的各个部门，最终形成一张覆盖社会各个角落的权力关系网，每个个体都不同程度地掌握着权力，个体的权力通过话语相互影响和制约。因此权力常处于流动状态，权力控制方随时可能会成为被控制方，反之亦然。比如在医院，医务人员因较多的医学知识具备更多权力；相反，患者则处于权力关系的弱势。但这一关系并非固定，也可能转换。

1.3权力的运行机制——规训

福柯用其原创性概念“规训”解释权力运行机制问题。君主时代的宏观权力维护手段以暴力、酷刑为主，而近现代社会的微观权力通过“规范化训练”发挥作用。 “规范化训练是一种极其规范却又日常化了的细节技术”（Foucault，1977），是指通过建立法律条例和制定严格的标准来控制和管理个体的身体行为与精神状态，辅之以比暴力更加温和的奖惩制度，其目的是培育出社会所需要的顺从个体。这种规训权力以非常隐秘的形式影响着社会各个场域，使每个个体感受不到自己受控制的状态。这一方面有利于社会塑造出更多规范个体，另一方面却不利于个体认清自身地位，突破权力限制，实现个人价值。

2 医患关系之新解

近年来，医患关系恶化、医患纠纷频发，已成为全社会不可忽视的问题。医生本是救死扶伤、受患者信任的社会人才，但如今关于医患纠纷的新闻报道层出不穷，社会对医务人员的信任正在崩塌。为此社会各界都给出了各种各样的可行性建议，如健全医疗体制、增强医方职业道德教育、重视患方医学知识的培养、强调沟通等。但这些建议都是从宏观角度提出的，虽有作用但缺乏对问题的本质剖析，无法从根本上解决问题。

本文所阐述的微观权力理论为解决医患矛盾提供了一个新视角，这一视角融合了现代科学技术、医学、政治经济学以及社会哲学，是一个微观而又综合的全新视角，使我们能够历史地、辩证地看待医患关系。下文将通过该理论解释医患关系变化的原因，分析今后医患两方可能的走向。

2.1 “微观权力”视角下的医患关系史

人类医学的发展经历了从一开始的代代相传、经验积累到后来的高度理论化和体系化，医患关系也相应地发生着变化。

自5世纪古希腊起，西方医学开启了理论化和体系化的进程。自此，“知识”逐渐替代了“经验”，成为医患关系中权力的主要来源。知识赋予权力，因此古代具备医学知识的行医者自然拥有了权力，医者权威由此产生。随之产生的还有患者的自主权，他们有权选择听从医者，也有权选择通过祈祷和咒符等非医学方式祛除疾病。当时因医学水平有限，就诊过程中医方几乎拥有绝对权威，患者自主权十分薄弱。

直到19世纪初，随着现代临床医学的出现和社会条件的发展，情况发生了改变。原本对医学一无所知的患者有机会接触并掌握基础的医学常识，在医疗过程中也具备了更多自主权，相应地，医生权威便受到了动摇。当时许多研究者指出“父权制”的医生权威不利于治疗疾病，主张削弱医生权威，提升患者的自主权。这些观点存在合理性，但也忽视了一点，即医患关系的变化还受到大环境“规训”的影响。在“规训”过程中，医者与患者实际上同为受益者和受害者。

19世纪初，西方进入工业社会。在这个政治经济高度发展的关口，环境问题和流行病频发成为制约社会和人类健康发展的主要因素。在自由和民主的时代主题下，人们的个体意识逐渐增强，对健康权与生命权的追求也逐渐提升。但同时，医学的普遍化程度进一步提高。由此便产生了个体自主性和医学普遍化的矛盾。在这一矛盾影响下，个体不得不利用“规范化训练”（包括学科体系的建设和机构制度的限制）来规训身体。医者话语受到学科体系和医院制度的限制，面对疾病并没有真正的自主性，治疗方案缺乏真正的多样性；患者是学科和机构所研究的对象，其身体和心理通过符号、图像、数据和元素、货币加以描述和分析（庞宝鑫， 2012）。实际上，医生的权威和病人的自主性都被削弱了。

因此，按照福柯的微观权力理论，在考察医患关系时，除了医患双方之间的博弈，还应考虑两者身上的“枷锁”。一方面，医者不断受到已确定的医学知识体系和医疗制度的标准化规训，权威持续被限制与削弱，重者甚至失去作为一个医者的自我判断能力。当过于依赖已确定的知识和体制，医者的诊疗失败易引起患者的不满情绪。另一方面，患者的自主性表面上得到提升，理论上患者掌握部分的医学知识能够促进和谐的医患沟通，但处于市场经济的医疗机构运行体制下，患者群体倾向于维护自身权力，易受负面新闻报道的影响，失去对医生的信任。在医疗过程中过于维护自身利益，实际上会阻碍医患沟通。简言之，患者也受到媒体报道和社会舆论的规训，以至于该群体没有被规训为医生的合作者，而是其对立面。

2.2今后走向

已知的知识体系规训导致了当今的医患关系，但医学仍有很大的不确定性。许多已知的医学知识并不是时时或处处受用的，因此今后医患关系的走向必然受到医学知识发展的影响。

医患关系的走向还会受到患者求医目的的影响。求医目的的改变是社会发展程度的具体体现。医学技术不再只是人类治疗疾病的工具，医学开始为提升人类的生活质量而服务，如整形医学、预防医学的发展。今后，随着经济水平的进一步提高，患者需求的多样化与医学最初目的之间的矛盾可能会进一步加深。

3 启示——缓解医患关系的新路径

微观权力理论中体现出的历史辩证智慧，不仅能帮助我们了解医患间的权力关系，还能为缓解紧张的医患关系提供新思路。

3.1重塑医学主体

为了重新摆正医学发展方向，必须提升医生的权威。医生的权威与和谐的医患关系并不冲突，它应当被认可和提倡，因为正面积极的医生权威是医患相互建立信任的基础。

医生应培养自身对医学现象的敏感度，提升医者修养，投身于医疗体制的改革；不过分依赖仪器设备，勤于观察患者的感觉和感受，珍惜医患沟通的机会；不盲目遵从机构的规章制度，不忘初心，提升道德修养。为此，医者不仅要扎实掌握医学知识和技能，还要拓宽知识面，发挥医生的自主性，为患者提供更多的治疗选择。一名真正的医生应该坚持学习以实现医者价值，而不是机械地为学科和机构制度服务。

3.2加强医院管理

医院作为医疗机构的代表，是医者和患者之间的直接协调方，也是医患关系可能转化为医患矛盾的场所。在社会主义市场经济体制下，医院与患者的关系除了医患关系之外，也兼具了生产者与消费者的关系。在利益关系的诱导下，医院可能因疏于管理而遭到不法分子（院内医生或院外谋利人员）钻空，损害患者权益，引发误解，积累偏见，于是造成医患关系紧张。医患纠纷发生后，医院所采取的挽救性措施都只能暂时性地缓解医患关系，不能从根本上解决问题。因此，医院应加强自身管理。一方面，医院应完善自身运行机制，加强对医生资质的定期审查与工作考核；同时，医院还应做好医生与患者之间的桥梁工作，促进医患沟通，使患方重拾对医方的信任。

3.3促进体制改革

医者如要突破学科和体制的规训和限制，应进行相应的体制改革。医疗检测技术的日渐成熟和数字机器的大范围推广，大大提高了治疗效率且提高了诊断准确率，但这也给医学发展带来了负面影响。医生的诊断和治疗方案很大程度上受到这些技术的影响，很多医生倾向于一味地信赖机器检查得出的数据，丧失了自我判断力和创造力。久而久之，患者的身体与心理状况渐渐被暴露在机器数据之下，而不是作为一个整体的人被医生观察和诊断，结果自然是医生权威的失语和医患关系的恶化。

机器能够提高医学的准确性和有效性，但却只能作为一种医学辅助手段解决已知的医学问题，不该成为医生综合判断病情的主要方法。因此，体制改革势在必行。中国人口基数大，特别是人口密集的城市，存在排长队、医生烦躁和患者焦虑的情况，所以国家管理部门应优化医护资源配置，实现供需合理分配。同时，医生应在有限的就诊时间内尽可能地与患者进行面对面交流，而不是让病人用大多数时间去做检查。只有这样，医生和医学才会进步，医患关系才能得到缓解。

4 结语

本文通过分析福柯的微观权力理论，将其与医患关系结合，探讨了医患矛盾产生的深层次原因，并给出了缓解医患关系的新途径。但值得一提的是，福柯的微观权力理论仍在接受学界的批评与考量，如辛斌（2006）曾指出其主要缺陷是放大了“话语”在权力理论中的分量，忽视了权力运作中其他物质、经济和结构因素的影响。为更好地重构医患关系，还需对微观权力理论进行更多的深入性研究。

总而言之，医患关系紧张映射出了人类社会高度发展下医学人文性的缺失。人类该如何让医学科学摆脱市场和资本的束缚，回归到健康的本身，成为当下思索医患矛盾的哲学议题。这个问题关乎医学的未来和人类的命运，值得人们去不断思考。

本研究为教育部人文社科研究青年基金项目“大数据下的学术程式语英汉对比研究”（17YJC740009）的阶段性成果。

（作者单位：杭州师范大學外国语学院）