对住培医师开展医患沟通技能培训提高核心素养的探讨

董青 侯丽 许亚梅

【摘要】住培医师在有限的时间内如果不能“有效”沟通，会导致患者对诊疗的认知出现偏差，也给临床工作带来困扰。亟需对住培医师开展医患沟通技能培训以提高核心素养，帮助住培医师培养正直成熟的品性、良好的情绪调控能力、正确的沟通方法，对其终生的执业生涯都具有深远影响。

【关键词】住院医师规范化培养;核心素养;医患沟通;毕业后教育

医生最重要的“核心素养”是关爱患者，关爱患者绝不是口号，重要的体现方式就是“与患者有效沟通”。古今中外，医疗工作一直是艰辛曲折的，住培医师虽然已经有过多年医学院校系统培养经历，但在进入实际临床工作时，知识综合應用能力、临床推理能力、沟通能力都经受极大的考验。住培医师需要在实践中迅速成长，成为医院团队中重要的成员，不但需要专业基础过硬，更要有“核心素养”与坚毅的品格。在当前较为复杂的医疗环境下，社会群体对临床经验不足的年轻医生有多大包容度值得我们重视，这对年轻的住培医师提出了更大的挑战。医患之间的矛盾实际上就是健康需求的无限性和医学能力的有限性之间的矛盾，它永远存在，只能缓解，无法消除。这就要求医师应具备良好的沟通技能。世界医学教育联合会“福冈宣言”中说：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。”我们临床医学院的核心教学内容应该包括提升住培医师的核心素养，具体为培训住培医师如何关爱患者进行沟通，以“医患沟通技能培训”为着力点。

目前我国本科阶段人文医学课程很少由临床医师授课，教学内容缺乏临床实用性。医教协同推动医学教育综合改革取得了重大进展，但毕业后继续教育中人文教育相对薄弱，“医患沟通技能培训”相对滞后，缺乏提升住培医师“核心素养”的培训，仅凭其摸索观摩，住培医师的核心素养尚有较大提升空间。进行顺畅、有效的交流是医生日常工作的基础环节，对患者及医生双方都有重要的现实意义。住培医师在病史采集、解释问题、病情告知、医学法律、医学伦理等方面欠缺专业知识及技巧，有些医生难以融入复杂的医疗工作，自信度下降，严重者影响职业生涯。很少有临床带教老师去训练住培医师如何与患者沟通，甚至有些带教老师自身的沟通能力也有待商榷。医患沟通是临床沟通的核心部分，是指医务人员用语言、行为、神态等方法与患者进行信息交流和情感交流，病史采集过程实质上就是医患交流、沟通的最初过程。由于住培医师病史采集能力不同，导致病史全面性及准确率有明显差异;病情告知的技巧较少，而同样噩耗由不同的医生在不同情境下告知，可能产生不同的后果影响;在通俗易懂地解释诊治常见问题、商讨双方同意的治疗方案等方面更显青涩。住培医师遍布医院主要临床科室，在带教医师的指导下在第一线直接进行大量的诊疗工作。其核心素养、医疗技术也直接影响到教学医院的医疗服务质量。

有效沟通是以患者为中心的治疗时代之重要基础。有效的沟通可以增强患者治疗的依从性，改善患者心理状态，对最初起病时与医生交流、对病情知晓比较满意的重病患者，日后发生焦虑和沮丧等心理问题的情况明显好于对最初医患交流不满意的患者。国际社会普遍对医患沟通日益重视，尤其是日本和美国，常年开展大量培训，构建了相对完善的培训体系，也出版了很多具有很大实用价值的专著。最近，美国临床肿瘤学会颁布了最新版本的肿瘤科医患沟通指南，为肿瘤医生提高医患沟通水平提供了具体指导和措施。该指南从核心沟通技巧、讨论护理和预后的目标、讨论治疗选择和临床试验、讨论临终关怀、运用有效的沟通去促进家属参与护理、沟通障碍时的有效沟通、讨论医疗费用、满足不同人群的服务需求和临床医生沟通技巧的培训等九个方面，提出了可以优化医患关系、提升患者家庭和临床医生的权益切实指导。我国对此还未充分重视，美国指南推荐的内容可以借鉴，但鉴于与西方国家的文化差异和很多实际问题，需要我们结合自身情况针对住培医师的核心素养、沟通能力进行培训。

有研究显示，住培医师的医患沟通技能并未如预想中随着累积实习时间、增加轮转科室而有明显改善，住培第一年组及第二年组沟通技能无明显差异，说明在临床轮转虽然已经多了一年时间，但沟通能力并无明显进步。通过开展系统、专业的医患沟通技能培训，再次进行评估，均较培训前明显提高，处理临床交流问题较前得当，有技巧，有效提高了住培医师的核心素养。肿瘤专业研究生进行沟通能力培训并引入心理学与舒缓医学等专科特色人文内容，核心素养亦获有效提升。对于重症患者加强人文关怀照顾，有助于患者度过最艰难的时光。2013年的一项Meta分析表明，沟通培训可提升临床医师的沟通技巧，随机对照试验评估了一系列不同的培训计划和结果，均报告取得了阳性结果，住培医师可以先自我评估，再通过对比教师和患者对其评估的差异，提高自我认知，从而明确进步的方向。医患沟通能力的培训在我国还处于起步阶段，美国2004年开始已经在临床医学考试时进行沟通技能的评估，我国住培医师考试中虽有少部分沟通能力、人文关怀的考核内容，但较为粗浅，流于形式。

中国医师目前承担着前所未有的职业压力和风险。我国65%的医师对提高医患沟通技巧培训有着强烈需求，沟通能力可以通过系统学习快速、全面提升而受益终生。有些住培医师认为临床工作量大，业务繁忙，管理床位太多，哪有时间好好和患者沟通，而事实是与患者接触时间越短，要求医生的沟通技能越高，因为良好的沟通技能会增进医患双方的信任，会帮医生节约时间。医院投诉事件最常见的起因是缺乏有效沟通，一般情况下患者不愿去投诉他信任的医护，而缺乏沟通就会导致缺乏信任。医患关系偏于互不信任时会导致医患矛盾增多，严重者可能会影响医师的职业生涯。

住培医师工作繁忙，与患者的交流时间有限，患者通常医学知识不足，如果医师在有限的时间内不能“有效”沟通，患者对疾病的认识容易出现偏差，当病情发展或疗效不符合患者预期时，常会出现全盘否定、质疑、愤怒等负面情绪，导致医患纠纷激增。也有部分患者对治疗的期待值过低，陷入悲观甚至走上绝路。有些患者不完全清楚自己的诊断，不明白治疗程序及反应，导致疾病管理质量下降，依从性不足，影响接受有效治疗，抱憾而终。通过良好的医患交流，上述很多情况可以避免，这也是对住培医师开展提高核心素养培训的重要原因。学会与患者交流的技巧，分析与患者有关的社会问题，提高核心素养，医患均获益，才能良好地融入复杂的临床工作。

2016年发表在JAMA的一項研究汇总分析了医学生抑郁的患病情况，对来自43个国家的167个横断面研究（n=116628）和16个纵向研究（n=5728）的抑郁症或抑郁症状患病率数据进行了汇总分析，医学生有抑郁症状或抑郁症状患病率约为27.2%，医学生有自杀意念者高达11.1%。进入临床工作后，成为住培医师，工作时间过长，工作和家庭无法兼顾，容易造成医生倦怠。医生如果出现职业倦怠甚至抑郁状态，所犯的医疗错误会显著增多，医生本人是直接受害者，病人则是间接受害者，没有人能置身事外。通过对年轻医生进行人文教育，提高核心素养与沟通能力，有助于疏导医生的心理隐患，保持良好积极的心理状态。综上所述，现阶段我国亟需开展住培医师核心素养培训，以医患沟通技能培训为切入点提高核心素养，帮助住培医师培养正直成熟的品性、良好的情绪调控能力、正确的沟通方法，对其终生的执业生涯都具有深远影响，切实助力住培医师的成长，使其在行医这条艰辛的路上走得更加稳健。

【参考文献】

[1]Fallowfield LJ.Treatment decision-making in breast cancer： the patient-doctor relationship [J].Breast Cancer Research and Treatment .2008 Dec;112 Suppl 1：5-13.

[2]Patient-Clinician Communication： American Society of Clinical Oncology Consensus Guideline[J].J Clin Oncol ， 201（35）：3618-3632.

[3]许亚梅，王建英，田劭丹，等.关于强化住院医师医患沟通能力的探讨[J].湖南中医药大学学报，2016（a02）：780.

[4]许亚梅，刘丽杰，田劭丹，等.肿瘤专业研究生医患沟通能力培训模式及效果分析[J].中华临床医师杂志（电子版），2017（04）：707-710.

[5]孙春红，崔咪咪，祁仕，等.人文关怀在造血干细胞移植患者管理中的应用效果分析术[J].中国医学伦理学， 2017（04）：484-486.

[6]Moore PM， Rivera Mercado S， Grez Artigues M， et al： Communication skills training for healthcare professionals working with people who have cancer.Cochrane Database Syst Rev 3：CD003751， 2013.

[7]Hunukumbure A D， Smith S F， Das S.Holistic feedback approach with video and peer discussion under teacher supervision[J].Bmc Medical Education， 2017， 17（1）：179.

[8]Hausberg M C， Hergert A， Kr?ger C， et al.Enhancing medical students' communication skills： development and evaluation of an undergraduate training program[J].Bmc Medical Education， 2012， 12（1）：1-9.

[9]Timothy J.Gallagen，Paul J.Harturg， Stanford W.Gregory.Assesment of a measure of relation communication for doctor-patient interactions[J].Patient Education and Conselling，2001，45：211-218.

[10]Lisa S.Rotenstein， Marco A.Ramos， et al.Prevalence of Depression， Depressive Symptoms， and Suicidal Ideation Among Medical Students： A Systematic Review and Meta-Analysis[J].JAMA.2016，316（21）： 2214–2236.