老年残疾人居家养老政策比较：补缺型和制度型

〔摘要〕 采用比较社会政策的分析方法，对以美国为代表的补缺型福利体制和以瑞典为代表的制度型福利体制下的居家养老政策进行对比，包括政策主体、客体、资源分配和服务递送机制四个维度，总结其特征并对我国老年残疾人的居家养老服务建设提供建议。本文认为，我国的老年残疾人居家养老事业还处在初级阶段，应转变居家养老服务理念，强调政府主导下的多元主体责任，重视老年残疾人特殊需求和个性化服务供给，建立更完善的居家养老服务体系。

〔关键词〕 老年残疾人 居家养老 补缺型 制度型

〔中图分类号〕C913.7 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1008-0694（2018）03-0055-09

〔作者〕 亓彩云 硕士研究生 山东大学哲学与社会发展学院 济南 250100

1987年第一次全国残疾人抽样调查显示，我国有60岁及以上老年残疾人2051.14万人，占残疾人总数39.72%；到2006年第二次全国残疾人抽样调查时，老年残疾人达到4416万人，占总数的53.24%，老年残疾人占残疾人的总数超过一半，〔1〕且随着人口老龄化的加速，老年残疾人所占比例还在快速上升。与此相对的，工业化和城镇化的发展，导致家庭户规模的小型化，老年独居家庭与空巢家庭快速增加，家庭结构的变化对传统家庭养老造成了巨大影响，〔2〕而这对有老年残疾人的家庭影响更为深远，甚至出现失能老年人因无人照料而死在住所多日无人知晓的悲剧，我国老年残疾人的养老面临严峻的挑战，亟需改革和发展。对于老年残疾人养老，福利国家大多经历了一个从“机构养老”到“去机构化”实践的过程。1989年英国首次提出“社区照顾”的概念，这是居家养老服务的雏形。居家养老既不等同于家庭养老，又区别于机构养老，是一种混合的社会化养老方式。这种让老年人在熟悉的环境中安度晚年的方式得到广大老年人的支持，從上世纪90年代开始，福利国家纷纷开始居家养老服务的实践。由于各国老年残疾人养老需求的一致性和意识形态的异质性，其居家养老实践既有共性，也有特殊性。本文采用比较分析方法进行研究，选择美国作为补缺型福利体制的典型，瑞典作为制度型福利体制的代表，将两种不同体制下的政策实践内容进行对比，总结其老年残疾人居家养老政策的发展特点和经验，结合我国实际，进一步提出建设和发展具有中国特色的居家养老服务体系的建议。

一、补缺型和制度型福利体制概述

各国的福利与服务政策受文化、政治价值和意识形态的影响，会呈现不同的方式。1965年，美国学者威伦斯基和列彪斯根据国家在社会福利供给中所承担的职能不同，提出补缺型和制度型两种类型。蒂特马斯则以“国家作用”、社会政策“优先考虑的事项”、“福利对象地位”和“政治立场”作为依据，〔3〕将福利体制划分为制度再分配型、工业成就型和剩余型三类。丹麦学者艾斯平—安德森以OECD中的18个国家为研究对象，运用福利与服务分配时的“去商品化”和“分层化”程度差异性，将资本主义福利制度分为三种模式：自由主义福利模式、保守主义福利模式和民主社会主义福利模式。各国研究者面对的政策实践不同，分析模式会呈现出一定的差异，但总体来说，这些分类方法主要基于三个要素：一是责任分配方面，国家是否承担主体责任；二是覆盖人群方面，对象的确定是普遍性的还是特定选择的人口；三是资金来源方面，国家财政的支持力度的大小。

1.补缺型（自由主义福利模式）

在这种福利体制中，居于支配地位的是经济调查式的社会救助、少量的普救式转移支付或有限的社会保险计划。它的非商品化水平很低，以便有力抑制社会权利的扩张，建立社会分层秩序。〔4〕在该体制下，福利资源主要提供给低收入者或依靠国家救助的受保护者。以美国为例，受社会达尔文主义的影响，认为贫困是因个人的懒惰和无能造成，而非社会责任。因此，美国政府反对福利国家的福利政策，强调多支柱、混合式的社会保障模式，除国家为低收入的弱势群体提供救助外，主要通过财政补贴或税收优惠等形式鼓励私人福利服务计划，依照市场化或货币化的原则运作社会福利政策，实现社会保障产业化、社会保险商业化和社会服务社会化。〔5〕

2.制度型（民主社会主义模式）

主要通过扩展普救主义原则和高度非商品化的社会权利，寻求能促进最高平等标准的福利体制，这类国家不像自由主义国家那样只满足于最低需求上的平等。〔6〕瑞典就是典型的社会民主主义福利国家，早在20世纪20年代，社会民主党执政后，为维护公民权利，1928年汉森提出“人民之家”的福利理念，同时受《贝弗里奇报告》的思想影响，瑞典逐步建立起福利国家。在瑞典，每个居民不需要缴纳过多费用即可平等的享受“从摇篮到坟墓”的社会保障，包括国家社会保险、社会福利、医疗保健福利等。社会保障制度不再是某种辅助性制度，而是以一种基本国策的形式存在，它坚持普适主义原则和个人社会权利的维护，鼓励国家介入福利领域，通过较高的国民收入再分配，实现全民性的社会福利分配与高水准的福利供给。

二、国外老年残疾人居家养老概况

无论是自由主义福利体制的美国，还是民主社会主义福利体制的瑞典，对于“残疾”的认定标准都更为宽泛。据相关统计，美国残疾人3500～5500万，约占美国总人口的12%～20%，瑞典则有近150万人口有某种程度的残疾，占全国总人口的15%左右。在老年问题上，两国都面临着严重的老龄化问题，2010年美国65岁以上老年人人口比重为13.1%，而瑞典的这一比重达到18.2%，是深度老龄化的国家。〔7〕根据《美国残疾人法案修正案》（ADAAA）和世界卫生组织《国际损伤、残疾和残障分类》（ICIDH）中的定义，残疾即“身体或精神上的损伤而限制了一种或多种生命活动和身体功能的人士”，〔8〕因此对于老年人特别是高龄老人，生理机能下降和“慢病”等，也被纳入残疾范畴，由此可推算，在福利国家，老年残疾人无论在老年群体还是残疾人群体中的比重都很高。对于老年残疾人，目前的研究和实践主要倾向于把他作为老年人而不是残疾人，〔9〕而老年残疾人兼具老年人和残疾人的双重弱势特征，由于致残原因、残疾等级和类别的多样性，老年残疾人个体异质性较高，〔10〕因此居家养老在提供普遍化服务的基础上，需要满足其差异化需求。

居家养老是各个国家老年服务提供的普遍选择，美国有85%的老年人选择居家养老的方式。美国在1965年先后颁布了《老年法》《老年人社区服务就业法》《老年人志愿工作方案》等一系列法律，促进居家养老服务的发展，并充分考虑到老年人的多样化需求，形成了四种主要的居家养老方式，一是全托制的社区养老，二是日托制的“托老中心”，三是“互助养老”，四是上门服务。这四类服务也能够较好的满足老年残疾人的部分需求。同时，为更好的照顾老年残疾人，1997年美国还制定PACE计划（综合性老年健康护理计划），为体弱多病的老年人提供长期的医疗照护。〔11〕

瑞典老年人照顾的主要理念是“让老年人尽可能在家中接受各项照料服务”，并颁布了《社会服务法》《健康和医疗服务法》等法律。主要的居家养老服务有：（1）健康照顾和预防保健照顾，由医生和护士负责的健康照顾和旨在保持老年人健康水平的预防保健照顾措施；（2）康复治疗，主要面向那些患有老年痴呆、精神障碍和其他类型残疾的老年人，为其提供康复服务；（3）直接保障老年人日常生活，主要有帮其洗澡、如厕、穿衣、起床、翻身、购物、煮饭等服务，也包括老年人情感慰藉和社会支持等服务；（4）其他服务，包括改善生活环境和交通服务、技术辅助手段、对家庭照顾人员的支持政策等。〔12〕除普遍化的居家养老服务外，LSS计划（《为特定功能性残疾人提供支持与服务法》）还为老年残疾人提供了多样化的居家养老服务。2006年，瑞典超过2.8万名（20%）的老年人接受居家养老服务，每个月每个人获得居家养老服务的时间超过50个小时。〔13〕

三、老年残疾人居家养老政策比较

美国的社会福利领域以较高的就业率和工资差异、较低的赋税和公共社会支出规模为主要特征，崇尚机会均等和市场运作，由此催生了发达的居家养老产业，居家养老服务是公共市场上可以任意购买到的“商品”，能否获得主要凭借社会成员的地位或财富。而瑞典受社会民主主义思想的影响，更加强调平等权利，按需分配，是政府主导下的居家养老事业。也就是说，在居家养老服务的供给中，享受资格主要取决于公民资格或长期居住资格，基本与个人工作表现或财富无关，而且主要通过国家财政支出给付。同时，两国也在不断针对福利政策实践中的问题，互相借鉴有利经验并积极完善本国的政策。美国主要的举措是扩大福利服务的享受范围，通过服务的免费提供，满足国家的兜底保障。而瑞典则通过引入市场来缓解财政压力和资源浪费问题。社会政策的基本要素分为政策的主体、客体、资源和运行机制等，本文即从这四个分析维度出发，对美国和瑞典的老年残疾人居家养老服务政策进行比较。

1.居家养老政策主体

两国老年残疾人居家养老服务的政策主体均显示出明显的福利多元主义的本质，即市场、国家、社会和民间组织的共同参与，但不同体制下各主体的作用不同。美国的居家养老是一种“社区自治”的管理模式，即老年残疾人的居家养老主要依靠社区主导。在美国，联邦政府和州政府并不直接参与服务的供给、组织和管理，而是通过授权社区享有绝对的社区公共事务的决策权与管理权，并鼓励扶持居民自助养老，〔14〕并制定相应政策、基本运作规范和负责部分财政支持。社区居民享受高度的自主权利，通过民主选举组成社区居委会负责居家养老政策的执行、管理和监督，同时社区委员会也可以聘用专业的社区管理公司负责具体社区养老服务项目的开展。在美国，拥有目前世界最大的非营利性质的老年照顾机构“居家养老院”和近5000个社区分支机构作为具体的组织者和承担者。〔16〕在服务提供上，主要通过政府购买服务的形式，非营利机构和私营机构共同参与市场竞争，取得优胜的机构负责服务的供给，对于优胜的非营利组织，政府一般给与10%～80%的资金扶持，用于组织运行，而服务过程中获得的利润则需返回到服务供给资本链中。

作为福利国家橱窗的瑞典，居家养老服务的责任主体为市政府。通过1992年改革，瑞典逐步建立起一个统一由市政府负责的居家养老服务体系。在具体政策上，政府主要负责立法、提供財政支持和对医护及其他居家社区照顾人员提供高等教育和培训；郡议会主要负责特殊的医疗照顾和家庭照护；市政府承担居家养老政策体系的主要任务，包括征税、决定服务提供标准、费用标准，并对护理辅助人员和服务助理进行教育和培训等。〔16〕具体的服务项目主要由家庭护理公司来承担，其性质可以是非营利组织或者私营机构，服务提供引入市场竞争机制，但由政府统一制定价格标准，并由政府进行严格的监管，例如：政府实施护工认证监管制度。

2.居家养老政策服务对象

美国在老年残疾人居家养老政策对象选取上，采取“选择主义”的方式，即在自由裁量权和分配原则的基础上确定符合标准的老年残疾人群体，在综合了年龄、身体状况、残疾类别、收入、家庭状况等因素的基础上进行对象分类。具体来说，美国大体以州为单元，各州建立了不同的居家养老计划，如马萨诸塞州建立的ASAP计划，主要服务对象是一定的地理范围内，60周岁以上的己经取得永久居留权或美国国籍的移民老人；而俄勒冈州则规定，根据经济总体情况、政府财政情况以及需求确定预算后，并经过评估后确定符合资助资格的老年残疾人；宾夕法尼亚州则是对60岁以上有一定程度失能的老人提供社区居家养老服务项目。由此可见，针对各州的财政情况、老龄残疾人现状等客观情况进行综合考量，在实现服务资源最优配置的基础上，确定政策享受对象。

社会民主主义福利体制下的瑞典对服务对象的界定采取普适性原则，强调权利平等，以需求导向为基础，实行普惠型的居家养老照顾服务。从实际情况来看，每一个瑞典居民在有居家养老需要时，均有权利申请服务和照顾。而服务能否获得主要建立在照顾管理人员对申请人需求的评估之上。老年残疾人申请后，照顾管理人员对申请人及其家庭进行访谈，根据访谈和实际情况，由专业人员进行讨论，确定是否通过审核标准，有何种需求以及需求程度，并按此评估结果和制定服务计划。为保障公民权利，若申请人对评估结果不满意，他们可以向法庭提起诉讼。同时，为了缓解高福利下的财政压力，瑞典政府近年来更有针对性的对高需求的高龄老年人提供服务。

3.居家养老政策资金来源

在美国，居家养老政策的资金来源多样，主要通过专项收费、个人收费、政府财政补贴、慈善捐赠等形式筹措资金。私营机构承担的服务是收取费用的，费用支付可以是直接付费，但一般情况下是由个人付款的商业保险计划项目中开支；非营利机构承担的服务，他们一般享受政府补贴（补贴额度10%～80%不等）、慈善捐赠以及广泛的志愿者服务团队的援助，照顾服务项目分为免费和收费两种形式，对于收费项目需支付相应费用才能享受服务。而瑞典的居家养老服务的主要资金来源于市政府的财政税收，占比达到82%～85%，国家财政税收承担10%左右的资金，同时市政府也会基于服务对象及家庭的收入水平和拟享受的服务水平、类型等来确定个人收费标准，个人收费设有最高限额，2011年是每月1760瑞典克朗，统计核算后个人支付约占总费用的5～6%。可见，两国资金来源是多样的，政府、民间力量、服务对象个人都承担了一定比例的资金供给，以发展居家养老事业，但在比例分配上，两国有较大不同，瑞典以财政税收为主，福利性明显，而美国则以个人或专项收费为主。

4.居家养老服务递送机制

在美国，社会服务领域充满着商业化运营和“竞争”机制。〔17〕居家养老服务主要通过政府购买服务的方式，由社区委员会组织与服务供应商签订合同，负责该社区养老服务的供给。不同的养老社区，需要社区服务组织、慈善机构以及其他补充型非营利组织根据各社区类型和实际情况，提供不同类型的居家养老服务。实践表明，生活协助型社区、特殊护理社区和持续护理退休社区等能够较好的满足老年残疾人的居家养老需求。同时，政府也可以购买私营企业提供的居家养老方面的个性化服务，更好地满足老人需要。通过市场运作，能更好地提升社会政策运行效率和资源分配效率，并且通过第三方独立的非营利性监督评估机构定期评估考核，实现供应商的不断优胜劣汰，保障服务输送的合理性、公正性和优质性。瑞典居家养老政策在运行过程中，为了减少单个的决定者在做决策时面临的困难，瑞典建立了服务计划小组。服务计划小组主要由地区护理员和居家服务管理员组成，有时也包含社会工作者、职业治疗师等专业人员。小组内的居家服务管理人员主要为老年人决定提供居家服务的具体形式，护理人员决定护理服务，并与医生一起决定关于老年人是不是住进养老院等事宜。同时，在瑞典服务输送环节也逐渐通过市场配置资源，由合同招标的形式和老年人自主选择社会服务商的形式确定服务供给商，在注重社会效益的基础上追求政策运行效率，以实现居家养老政策的“帕累托最优”。

通过上述比较（详见表2），可以看出，美国是“准市场模式”的居家养老政策，它在公共部门的居家养老服务项目中引入市场竞争机制，扩大多元服务提供者的服务项目提供，扩大服务对象对服务机构的自由选择，并由非营利组织和市场承担主要责任，以提高福利提供效率；通过普遍的个人付费的方式，强化个体责任意识；通过政府购买服务，改变政府直接提供福利的方式，弱化政府责任。而瑞典则更近似于一种“纯福利”模式，瑞典的居家养老服务由市政府进行直接管理，强调公民权利，实行按需分配，保障全体公民享有服务，资金主要来源于税收，实施广泛的再分配和收入转移。但近年来，瑞典也逐渐重视市场的作用，如探索通过政府购买服务，由私营机构提供服务，同时个人可根据需求，付费购买服务等，以此来提高政策运行效率，减少政府开支。总体来讲，虽然两国政策运行有较大差异，但两国都为本国国民提供了适合本国国情的、较高水平的居家养老服务。

四、发展我国老年残疾人居家养老服务的政策建议

2008年，国务院发布《关于加快发展养老服务业意见的通知》，提出逐步建立和完善以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系，建设符合中国国情、有中国特色的养老模式。 经过10年的发展，我国的居家养老服务体系建设取得了显著的成就，建立了包括日间照料中心、老年公寓等居家养老服务机构，并且提供上门服务等多种形式的服务。但仍然存在服务水平低、地区发展不平衡、享受标准严格等问题。特别是缺乏对于老年残疾人群体专门的居家养老服务，难以满足这类群体的个性化需求。因此，本文旨在借鉴国外相关经验，并结合我国国情，提出完善我国老年残疾人居家养老服务发展的政策建议。

1.转变居家养老服务理念

不同社会福利思想产生了美国和瑞典不同的居家养老政策，而我国在改革开放后，社会保障政策主要强调效率优先，导致在居家养老领域，养老服务提供的补缺性明显，整体服务水平低，享受对象较少。居家养老政策的目的是让更多老年残疾人享受服务，包括生理、心理、情感慰藉等各个方面，以提升生活水平，而非仅仅满足其最低的生存需求。因此，国家应进一步加强“适度普惠”理念在居家养老政策中的指导地位，强调公平优先的同时，政策的制定还应该充分考虑覆盖更多的老年残疾人，有更多元的服务，以便于实施过程中能够根据老年残疾人的需求提供适当服务。

2.强调政府主导下的多元主体责任

美国和瑞典的居家养老服务的输送过程中，政府、市场、民间组织、家庭和社区都有积极的参与，确保政策的有效运行。结合我国的现实状况，老年残疾人居家养老服务发展需要进一步强调政府主导下的多元主体责任。我国“社會福利服务社会化”的改革倾向，使得政府包揽福利服务的模式逐步转化为社会各方分担责任的模式。但在社会化的过程，政府在居家养老政策中仍要承担主导责任，负责政策的制定、运行和监督监管，更重要的是要加大财政支持力度，确保资源的供给。同时，需要积极发挥市场机制作用，规范居家养老服务市场，可以通过政府购买服务的形式，鼓励私营机构和非营利组织提供更优质的、多样化的产品。另外，现阶段我国民间组织的力量是相对较为薄弱的，政府可通过财政扶持、法律政策鼓励等形式提升民间组织力量，来作为政策直接的实施者负责各环节运作的衔接，以及建立更强大的志愿者队伍，如身体健康的老人帮助残疾老人提供服务等，发挥个人力量、节约社会资源。最后，我们的居家养老是以社区为基础的养老模式，社区并非仅仅提供一个地点，而是充分发挥社区优势，鼓励居民参与，让更多老年残疾人融入社区，享受生活。

3.重视老年残疾人的特殊需求，提供个性化服务

老年残疾人兼有老年和残疾的两种特性，面临的养老问题也更严重、更复杂。许琳、唐丽娜（2013）曾对西部地区中6个省（自治区）60岁以上的老年残疾人做实证调查，发现他们对医疗护理需求最为迫切，57%的人有需求，超过一半，其它依次为生活卫生、日常陪护、康复训练等的需求，而居家养老资源则是非常稀缺。〔18〕因此，老年残疾人的居家养老，应照顾到其特殊需求，重点发展医疗照护、基本生活护理等服务。同时，注重对老年残疾人的实际状况进行评估，制定个性化的居家养老套餐服务；对于较严重的群体，可由个人或政府补贴为其购买长期护理保险，满足其长期护理的需求，使得居家养老政策能够有效改善老年残疾人的生活。

五、结语

以美國和瑞典为代表的福利国家建立了完善的社会福利和服务体制，两国在政策运行中，都朝着积极福利的方向迈进，即在政府的指导下，采取多元主体合作的方式，政策管理中能够兼顾社会效益与市场效率。相比之下，我国的老年残疾人居家养老服务正在起步阶段，发展相对滞后。在全球化的大背景下，我国应在借鉴国外先进经验的基础上进行本土化运作，发展具有中国特色的老年残疾人居家养老服务，为更多的老年残疾人提供更优质的居家养老服务，实现“老有所养”“老有所乐”。

参考文献：

〔1〕2006年第二次全国残疾人抽样调查主要数据公报（第二号）[EB/OL].http：//www.gov.cn/fwxx/cjr/content-1311943.htm.

〔2〕张百顺，王秋红.和谐社会视角下农民养老保障问题研究[J].贺州学院学报，2007，（01）.

〔3〕葛忠明.中国残疾人福利与服务：积极福利的启示[M].济南：山东大学人民出版社，2015.

〔4〕〔6〕艾斯平·安德森.福利资本主义的三个世界[M].郑秉文，译.北京：法律出版社，2003.

〔5〕杨晓锋.论美国加拿大的社会保障制度[J].公民与法（法学版），2011，（11）.

〔7〕夏艳玲.老年社会福利制度：补缺模式与机制模式的比较——以美国和瑞典为例[J].财经科学，2015，（01）.

〔8〕曾 真.美国残疾人社会保障研究[D].武汉科技大学，2010.

〔9〕Hkan Jnson，Annika Taghizadeh，Larsson.The Exclusion of Older People in Disability Activism and Policies—a Case of Inadvertent Ageism[J].Journal of Aging Studies，2009，（23）.

〔10〕涂爱仙，周 沛.差异化养老：基于我国老年残疾人异质性特点分析[J].国家行政学院学报，2016，（04）.

〔11〕〔15〕汤华满.三线城市社区居家养老体系建设研究[D].华中师范大学，2014.

〔12〕〔16〕闫 芳.瑞典居家养老服务及其对中国的借鉴研究[D].山东大学，2013.

〔13〕程胜利.瑞典社会工作[M].北京：中国社会出版社，2013.

〔14〕史若含.城市居家养老服务国际比较研究[D].南京师范大学，2016.

〔17〕谢 芳.美国的退休社区与“居家援助式”养老模式[N].中国人口报，2006-03-29.

〔18〕许 琳，唐丽娜.残障老年人居家养老服务需求影响因素的实证分析——基于西部六省区的调查分析[J].甘肃社会科学，2013，（01）.

（责任编辑 博 文）