甘肃省渭源县城乡居民医疗保险运行中存在的问题及对策研究

2018-05-14孙艳梅陈思明方孙立王丽娜王铭铎杨红应

农村经济与科技 2018年23期

孙艳梅陈思明方孙立王丽娜王铭铎杨红应

[摘要]城乡居民医疗保险以及合并前的新农合和城镇居民医疗保险作为社会保险的重要组成部分，自实施以来，在保障居民的基本医疗卫生，改善医疗条件，提升居民生活质量等方面取得显著成效的同时也需要更好地完善和发展。分析了甘肃省渭源县城鄉居民医疗保险实施中推进健康扶贫、初步实现与精准扶贫、大病医保相对接等现状。发现政策实施中存在着政策了解程度低、参保费增速过快、基层医疗队伍水平低等问题。提出了完善合作医疗资金筹集和监管机制、加强与精准抚贫、大病医疗、民政救助有效对接等提高居民对医保政策满意度的可行性建议。

[关键词]医疗保险;欠发达地区;对策

[中图分类号]F840.61[文献标识码]A

城乡居民医疗保险是一项统筹城乡基本医疗保障、缩小城乡差别、统筹层次更高、保障水平更好的社会保障制度，由原有的新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险合并而成。凡是未参加单位职工医疗保险和灵活就业医疗保险的城乡居民，都可以自愿参加城乡居民基本医疗保险，不分城镇农村和户籍，只要是本辖区（一般指区县级）常住居民，都可以选择参加城镇居民基本医疗保险，共同享受本地常住居民的医疗待遇。数据显示，2018年我国基本医疗保险参保人数达到119488万人，比去年底增加1807万人。

1 甘肃省渭源县城乡居民医疗保险实施现状

1.1 甘肃省实施现状

甘肃省自2003年起，根据国家政策要求，结合省内经济发展情况，首先在山丹等五个县开展新农合试点工作，之后不断扩大实施范围，最终2007年在全省建立起新农合制度。2007年5月10日通过了《甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案》，在全省建立城镇居民基本医疗保险制度。自2018年1月1日起，全省统一实行城乡居民基本医疗保险制度，基本上实现了全省人民应保尽保。

1.2 渭源县实施现状

2018年，甘肃省渭源县根据城乡居民医疗保险的规定，调整起付线、报销比例、报销药品类别等。凡是城乡居民基本医疗保险报销规定在起付线以上，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目等标准政策范围内的住院费用，乡镇（社区）卫生院起付线为150元，报销比例85%;县级医院起付线为 500元，报销比例75%;市级医院起付线1000元，报销比例65%;省级医院起付线3000元，报销比例55%，四级医疗机构单次住院补偿封顶线分别为40000元、30000元、20000元、3000元，年度累计补偿封顶线80000元。重大疾病实行单病种限额付费管理，凡符合重大疾病病种的城乡居民重大疾病参保患者在定点医疗机构住院费用结算补偿，不设起付线。并为城乡居民患者提供包括基本医保补偿在内的大病保险和民政救助补助等“一站式”即时结报服务。

1.2.1 积极推进健康扶贫政策，基本实现全覆盖。近年来，甘肃省渭源县城乡居民医疗保险基本实现全覆盖。在以往实施的基础上，开创新模式，积极推进健康扶贫政策，创新开展了“14885”健康促进模式，及时予以健康检查。保障贫困人口享有基本医疗卫生服务，努力减少了因病致贫、因病返贫的现象。

1.2.2 初步实现与精准扶贫、大病医保相对接。调查显示，2018年渭源县农村精准扶贫贫困居民在各级定点医疗机构住院报销比例提高了5个百分点，并且组织全县638名医务人员对因病致贫的贫困户精准帮扶，目前完成体检2.35万人，筛查出慢性病患者1.92万人。渭源县针对当地居民常见的50种重大疾病，实施了“健康干预+新农合补偿+大病保险+医疗救助+新农合全额兜底的“零费用”救助模式，2018年全县已兜底报销203人次68.88万元。一定程度上解决了精准扶贫户和大病患者因病返贫的问题。

1.2.3 政策实施成效显著但仍需改进。渭源县城乡医保虽已基本覆盖全民，且取得显著成效，但人们因病致贫、因病返贫的后顾之忧仍未根除;分级诊疗虽有序推进，但患者足不出县就能治好病的需求仍未满足等问题还需要在发展中不断改进。

2 渭源县城乡居民医疗保险存在的问题及分析

2.1 政策了解不全面、不深入

参保居民对该政策了解程度普遍较低。调查显示，只有极少部分人对该政策非常了解，有70%以上的参合者不明确投诉渠道;有49%以上的参保者不了解报销起付线;60%以上的参合者不明确保险比例及报销药品类别;53%以上的参合者不明确医保的报销流程。可见，广大参保者对医保政策了解度还需很大提升。见表1。

2.2 参保费用增速过快

医保费用逐年增长且增幅逐年加快。据统计，新农合费用由2003年缴纳10元上升为2018年缴纳180元，城镇居民医疗保险缴费比例也不断上升，合并后的城乡居民医疗保险保费也呈上升趋势。90%的参合者表示参保费增速过快，在享受政策优惠的同时负有一定经济压力，特别是家庭成员多而劳动力较少的家庭。

2.3 报销范围相对有限

2.3.1 报销药品多为普通平价药品。医疗保险报销《药品目录》规定可报销药品有西药、中成药、中药饮片三类。纳入基本医疗保险给付范围的药品分甲类和乙类两种。调查显示，报销比例较大的药品中80%多为普通平价药品，即甲类药品。价格较高或者较稀有的新药、进口药、特殊药品，即乙类药品，一般不报销或比例很小，如营养滋补药品、蛋白质品、血液制品等都不在报销目录之内，其加大了患者的经济及心理负担。

2.3.2 报销比例不均。报销目录中中医药的报销比例普遍高于西药。报销目录规定西药部分甲类品种有315个，乙类品种有818个;中成药部分的甲类品种有135个，乙类品种有792个。然而调查显示，有66.2%的人表示更习惯于服用西药。

2.4 基层医疗队伍水平较低、设备不健全

基层卫生院因经济发展水平低、工作機会少等原因，发展仍然较慢。调查中，渭源县五竹镇卫生院现有医护人员33人，其中医师9人，护士20人，具有高资历专业医师只有3人，缺乏高水平的医生，致使基层医院尚且不能满足群众的医疗需求;基层卫生院医疗设备落后，病情严重病人无法接收，调查数据显示，有70%的人对医疗队伍水平及服务持有满意态度，有25%的人认为不太满意，还有5%的人持有很不满意的态度，据此，医疗队伍水平还需很大提升。

3 完善甘肃省渭源县城乡居民医疗保险的对策建议

3.1 加大宣传力度，准确了解政策

试行签约家庭医生定期进行健康检查，深入走访普及政策内容及疾病预防知识，将政策内容落到实处;创新宣传途径：科学推进健康管理模式，组建“包村干部+计生专干+乡医+村医”健康团队;为群众免费开展义诊和健康体检活动。

3.2 不断完善医保的资金筹集和监管机制

各地继续实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助;进一步加大中央和地方财政的支持力度。

3.3 合理制定和调整医疗费用补偿方案

3.3.1 全面推进灵活参保。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保;协调报销比例、扩大报销范围。

3.3.2 遵循“就高不就低”和“就宽不就窄”保障适度、收支平衡的原则。科学测算、合理设定城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等;在现有城乡居民医疗保险目录的基础上，合理拓宽药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。

3.4 加强医保队伍建设

鼓励省、市级医生深入基层医院从事工作，支援基层;加大对当地医护人员的培训力度;加强贫困地区医疗资源的优先配置;提升基层定点医疗机构设施设备和职工福利。

3.5 更好地与精准抚贫、大病保险和民政救助补助有效对接

积极推行精准扶贫、大病保险、民政救助一站式结报服务。加强技术人员的精准帮扶，抽调专业技术人员帮扶联系贫困户;为贫困群众免费开展义诊和健康体检活动，做好疾病预防;拓宽扶贫范围，提升救助力度。