社会医疗保险中医方道德风险的防范与控制

田耕 黑蕴红 焦卫平 崔洋海

[摘要] 在当前我国的社会医疗保险体系中，医方道德风险依旧存在，这一因素也是导致百姓“看病难、看病贵”的主要原因。该文重点针对社会医疗保险中医方道德风险成因进行分析，并对医方道德风险的现行防控工作中的不足展开探讨，提出针对性的完善意见，旨在进一步防范与控制医方道德风险。

[关键词] 社会医疗保险；医方；道德风险；防范控制

[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）11（b）-0063-02

道德风险是市场失灵的直接反映，主要是指在某种保险机制之下由于委托者与代理者存在信息不对等情况，从而导致代理者为实现利益最大化而不惜采取牺牲委托者利益的行为[1]。纵观当前社会医疗保险大环境来看，道德风险现象依旧较为普遍，主要由于医疗市场存在一定的特殊性，导致医方、患方及保方三者均存在不同程度的信息不对等，其中医方出现道德风险的几率则更大，影响更为深远。那么，社会医疗保险中医方出现道德风险的成因是什么，如何对医方道德风险进行有效的防范与控制，这便是该文需要重点探讨的问题。

1 社会医疗保险中医方道德风险的主要成因

1.1 信息不对

由于医疗行业具备专业性、技术性及特殊性等特点，医生作为拥有众多资料医疗信息的人群，同时手握处方权。相比之下，患者在自我诊断与医疗信息处理方面的能力尚且不足，再加上信息传播存在一定的阻滞与误差，导致患者普遍处在劣势地位。如此一来，医生便具备诱导需求的能力，同时无需承担责任，这便是医方道德风险的产生根源，也即是医疗领域的“萨伊定律”。

1.2 疾病治疗不确定性

面对不同疾病患者需要采取不同的治疗手段以及面对不同的治疗结果，正因为个体差异的存在导致疾病治疗存在很大的不确定性，在这一条件下，为了能够提高治疗的确定性，降低医疗事故的发生概率，医生一般都会建议患者选用更高、更贵的药物或设备。此外，疾病治疗存在的不确定性也导致医疗服务异质性，促使价格与质量无法划等号，导致许多医生只顾眼前利益而忽视了长远收益。

1.3 制度存在欠缺

医疗费用的支付方式包含预付制与后付制等，支付方式的差异也会对医生行为产生直接影响[2]。倘若采取后付制支付方式，那么医生与患者利益趋同，其中患者渴望得到优质且足额的医疗服务，医生则希望提供质量好、价格高的医疗服务增加收入，这样一来医方道德风险自然会显露无疑。而倘若采取预付制支付方式，医患双方利益则出现分歧，由于收益为实际医疗费用与预付医疗费用的差额，所以医生有可能会提供成本更低、效果较差的医疗服务，同样产生医生的道德风险。此外，很多省市政府部门允许医院通过对药品收入进行15%～20%的加成用于补偿医疗成本，导致“工效挂钩”薪酬激励制度极为普遍，许多医生为了增加收入而不惜展开过度医疗行为。

2 我国防范控制医方道德风险措施中存在的不足

2.1 形成恶性非价格竞争

为防控医方道德风险而将增多定点公立医院，本希望通过赋予患者更多选择权去促进医院形成良性竞争，提高医疗服务质量。然而，医方竞争并非价格方面的竞争，患者选择医院的主要原因在于医疗质量，所以医院为增加病源，不断加大投入力度去购置先进设备与提供豪华服务，導致医疗成本的快速上涨，最终通过医保由国家财政买单。

2.2 按服务项目付费的结算办法不合理

患者接受医疗服务产生的费用需要社保机构根据医疗准入目录逐一审核，倘若与规定不相符则一律拒付，这种结算办法不仅导致社保机构工作压力骤增，还会出现更多失误及争议事件，再加上疾病治疗存在很大的不确定性，导致医保机构工作人员难以对医疗行为的必要性进行准确判断。

2.3 取消药品加成推行困难

由于我国医疗领域存在错综复杂的关系，多方利益交错其中，某一环节波动便会牵动整个上下游，再加上政府财政存在补贴不足的情况，导致取消药品加成目前虽在一部分城市推行但做到全面铺开还尚需时日。

3 社会医疗保险中医方道德风险的防范与控制措施

相较于我国医疗费用不合理上涨是因为医药合谋、欺诈等因素，发达国家医疗费用不合理上涨的成因则主要体现在健康观念改变、医疗技术升级、通货膨胀等等，两者间存在较大差异[3]。正因为我国尚处在市场经济的转型关键期，医疗改革推进深度不足，导致医院并未形成真正的市场主体，也就给了医方出现道德风险的“契机”。因此，为了防范与控制社会医疗保险中医方道德风险，该文认为可结合我国实情，做好如下几点。

3.1 优化医生薪酬激励制度

医生收入与其带来药品收入相挂钩的制度存在一定弊端，科学来讲医生的收入应该与其技术水平相挂钩，所以关于医生的薪酬激励制度需要有效改革。现阶段，多数发达国家对医生的薪酬主要由政府或行业协会的资源分配进行议定，比如日本、德国等；也有部分国家由保险机构与医院协会进行协商，比如美国等。通常来讲，国外医生收入较高，其中政府出资占很大比重，在一定程度上能够维持医生的高收入水平，但反观我国财政对公立医院医生的补贴尚且不足，所以其薪酬更多需要依靠药品销售等收入。因此，该文认为可吸取国外成功做法，采取政府定价或与保险机构协商，在保证医生高收入水平的同时，也要加大对公立医院的财政投入，改善不同机构医生之间存在的收入严重失衡问题。

3.2 构建健全的医生行为约束机制

3.2.1 构建声誉约束机制 不断完善医生声誉约束机制，在全社会的监督下促使医生自我约束道德行为。当然，医疗机构组织的声誉需要与医生个人的声誉分开来看，倘若因为个别医生的声誉问题而导致同医院其他医生声誉受损，则无法体现该机制的合理性。因此，该文认为可尝试推行医保定点医师制度，确保合理检查与用药，一旦出现有违反医保规定的行为则给予相应处罚，严重情况下直接取消定点资格[4]。

3.2.2 提高准入门槛 不仅要提高医师执照审批严格程度，还需对医师个人道德严格要求。比如美国医学会能够对各大医学院校合格证书的授予有严格控制权，并且可直接驱逐存在价格竞争行为的成员，一切不合乎道德的医生都将无法踏入该行业。

3.2.3 完善人才流动市场 我国高水平医生基本上都就职于公立医院，这也是导致“看病难”的原因之一。所以，可尝试通过医生声誉档案的建立去鼓励多点执业，让更多医疗人才在市场中流动，通过市场去评断个人价值，形成良性竞争。

3.3 改革药品销售模式

DTC药品销售模式。所谓DTC（Direct to Consumer）模式，也即是直接面向消費者的销售模式，将其应用至医疗事业中，制药企业便可直接面向患者进行医生信息的传播，比如可通过网络平台让患者了解所患疾病的相关教育材料、自我诊断方法及医疗服务人员信息[5]。如此一来，药品销售环节得以简化，对药价控制效果则更为明显，并且患者得到良好健康教育且有了更大的药品选择余地，有效抑制医方道德风险行为的出现。

3.4 加强医保机构的监督力度

3.4.1 组建复合型医保人才队伍 医疗保险工作中的风险评估、支付方式设计、保障范围确定等环节都具备较高专业要求，为了有效防控医方道德风险，应当组建一支复合型人才队伍，要求掌握保险、医学、法律等多方面知识，提高医保机构的监督效率。

3.4.2 做好医保费用审查监督工作 在医疗机构的审计行政管理部门中独立出医保基金稽查机构，主要负责对医保基金展开深入稽查。具体来讲，采取“定性+定量”的评价方式，对医保管理机构与定点机构等稽查对象展开多方面综合评价，如协议履行程度、医保政策执行状况等等。通过问卷调查、日常巡查、接受举报以及外聘社会监督员等方式去做好稽查管理，并且根据最终评定结果去执行针对性的奖惩制度，提升医方发生道德风险行为成本。此外，还可尝试引入“第三方审查机制”，引导医疗机构定期将结算清单递交医保部门，再由医保部门委托医疗费用支付基金会与第三方审查机构协同审查，待审查无误之后，便可通知各地区医疗费用支付基金会向医院及医疗机构支付医疗费用。

4 结语

总而言之，我国的社会医疗保险制度尚处在初期发展阶段，再加上是在市场体系尚未完善的大环境下引入的，所以客观来讲医方道德风险会存在整个医疗保险的全过程当中，并且具备一定的预测困难性。通过该文的分析可得知，对医方道德风险的防范与控制不可能一蹴而就，需要长期不懈的坚持，这一系统性工程需要得到全社会的支持，对现行相关制度予以完善，促进个中道德风险逐步消亡，助推我国社会医疗保险的良好发展。

[参考文献]

[1] 漆娜.社会医疗保险中医方道德风险分析及防范[J].卫生经济研究，2011（7）：22-25.

[2] 陈娟.社会医疗保险中的医方道德风险及其防范研究[D].云南大学，2011.

[3] 张书杰.社会医疗保险中医疗服务提供方道德风险的防范与控制[D].华中师范大学，2012.

[4] 李雪.社会医疗保险中道德风险防范与控制[J].经济管理：文摘版，2017（25）：52.

[5] 莫体.浅析社会医疗保险中如何防范道德风险[J].大众科技，2017，17（7）：183-186.

（收稿日期：2018-08-22）