基于医疗信息化的医疗质量评价现状与建议分析

王文娟　谭丽娜　刘洋　刘冬梅

[摘要] 随着社会经济的发展，医疗信息化也得到了较大的进步。医疗信息化技术的发展在评价医疗质量中具有积极意义。在各级医疗机构，提高医疗质量属于其追逐的最终目标。采取实际行动，达到实际效果，满足各阶级的发展需求，属于各大医疗机构工作质量的前提保证。该文主要分析我国现阶段医疗信息化的医疗质量评价现状，并结合我国的具体国情，给出符合我国医疗信息化发展的相关建议，以达到提高医疗质量的目的，加快我国医疗事业的进一步发展。

[关键词] 医疗质量；医疗信息化；评价；现状；建议

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）02（b）-0147-02

近几十年来，我国社会经济得到质的飞跃，人们的生活水平不断提高，使得其更加关注自身的健康问题，同时对于健康具有更高的要求[1]。不仅群众的医疗期望值升高，我国政府以及各级医疗机构同样在为提高医疗质量而进行不断努力。各大医院在保证人民身体健康、安全同时，应不断满足人们群众对医疗卫生机构的期望，提高人民群众对医疗机构的信任[2]。现阶段，信息化技术的发展，使得医疗逐渐往信息化转变[3]。医院各种设施均区域信息化，例如诊断代码、电子病历等，不仅缩短了患者候诊时间，同时提高了就诊效率，对患者的健康以及安全具有深刻保障。目前，医疗信息化已经得到普及，对于医疗信息化的质量同样在日益引起人们的关注。该文中，通过分析我国目前医疗信息化的医疗质量评价现状，结合我国具体情况，提出了一系列的改进建议。相关综述如下文。

1 医疗信息化对医疗质量的相关影响和作用

将医疗质量提高是医院管理的核心内容，同时也是医疗卫生机构的永恒追求。对于人民群众日益增长的医疗卫生需求，医院应尽最大努满足，为人们提供高效、安全、便捷以及优质的医疗卫生服务。医疗信息化的发展，使得医院管理方面更加完善和便捷。患者病历可通过电子功能显示，诊断代码进行编码后可直接传送至医生的工作站系统。不仅为医生就诊提供了便利，同时可保障患者的安全，提升其就诊满意度，减少医疗纠纷等事件发生。

大部分医院目前已经普遍实施信息化，不仅可提高医务人员的就诊效率、完善医院管理制度，同时可做好医疗质量监管。随着医疗卫生行业信息化的覆盖，医疗质量问题所引起的关注越来越多。为提高医疗质量，可通过引进医疗技术路线，通过医院信息系统，将医疗质量管理深入值医疗卫生的各个工作环节中。可及时发现在医疗卫生护理中存在的问题，并及时采取相应的解决措施，防范于未然，将事后管理转变为事前预防。电子病历的实施，使得医疗管理对环节的控制成为现实。医院相关工作人员可通过患者的电子病历，将其从入院至出院的就诊情况进行实施质量检查和控制。不仅如此，在质控管理方面，质控专家可在电脑前浏览患者的用药情况、处置情况以及医生记录，并调取患者的各项实验室检验数据以及相关影像学诊断资料。对于特殊情况，可以与医生及时沟通，实现了实施医疗质量监控的可能[4]。

2 我国医疗信息化下的医疗质量评价现状

2.1 病案的质量控制并不等同于医疗质量控制

目前为止，我国存在较多的医院对于医疗质量控制的定义以及病案质量控制定义并不清楚，常常存在混淆概念的情况。实际上，医疗质量控制中，其对质量的要求，主要在于规范病历的书写格式，保证其书写质量。不仅如此，同样应将医疗、研究和教学以及医院管理等所提出的质量问题进行解决，满足其要求。应实时监控具有安全性、合法性以及可靠性的内容，尽可能满足医院所提出的要求。在以往传统的病案质量控制工作中，其主要由病案科对其质量进行担责，为了保证病案的完整性以及有效性。病案的内容质量的下降趋势显著，然而在对医疗安全的重视、法律运用程度方面的表现则非常完善和齐全，因而导致病案的利用更加广泛，进而其病案质量也受到更大的重视[5]。在以往20年，大部分医院在病案质量的审查方面，基本非常严格。主要因为若将其质量把握得当，则表示对于病案的质量进行实时监控的目标基本达到。病案的内容属于医疗质量的主要反映点，因此，在医疗安全评价中，病案质量监控也是重要的环节之一。然而，通过以上分析可知，对于病案质量的控制，并不直接等同于医疗质量控制，需要进一步深刻认识。

2.2 基于住院患者的病案首页信息，简单的医疗质量评价并不足

在一般情况下，管理性的数据占据病案首页的很大一部分内容，然而对于诊疗流程中的相关临床数据却记录十分有限。因此，使得在病案首页中，难以真正得出國际上普遍承认的实际需要数据以及指标。然而以上数据源的缺陷并不属于病案首页的自身问题，主要因为可对其数据进行分析，并得出国际上普遍承认的敏感度高的指标。导致以上现象出现的另一原因为，当初在设计病案首页的初衷并不是将其用于医疗质量的评价中，仅仅是一种对大范围数据收集的过渡性、阶段性的做法。因此，病案首页中相关数据并不能作为医疗质量的评价指标，且数据的真实性以及有效性无法获得。

2.3 医院信息系统中的大数据可直接用于医疗质量的评价中

相关数据证明，过分依赖于医院信息系统中的数据，例如财务数据、临床数据等进行相关医疗质量评价，其由于数据的不同。在某种程度上，进行相关数据调查，同样存在一定的引导性。

为了降低病案首页以及其他部分的数据差异，更好地整合数据，因此需要提取医院信息系统中的各种数据，并将相关数据与实际数据进行比较。在得出具体的结果后，方可进行进一步的对比。然而目前为止，该类资料文中在社会中极为少见，因此，需要我们进行进一步研究和分析，以获得相关依据。

3 医疗信息化的医疗质量评价建议

建立高效、透明、公平的医疗评价体系，是医疗机构的最终目标。为实现以上目标和最求，应进行进一步思考。为将医疗方面的失误减少，大部分医院均能将良好（高效、高质量）的工作服务提供给患者，将患者的满意度提高，进而提高医疗机构的工作效果以及质量。然而大部分前提在于引入医疗信息化技术，临床通过运用信息的互联以及相互操作，以实现高质量医疗服务。除此之外，可对医务人员的行为作出评价和监管，诊疗情况以及收费的过程同样在医院的监管范围之内，可减少意外事件的发生。

在临床路径规范要求方面，近年来随着社会经济的发展，医疗技术已经得到很大提高，但仍旧需要进一步改进和完善。在总结以往经验以及我国实际情况的基础上，为将医疗质量测量建设完善，特给出了以下几点建议。

3.1 全国性发展医疗质量主管机构

合格的医疗质量管理机构的建立在医疗质量的评价中具有重大的意义。可将医疗质量从真正意义上进行促进，将其在医疗质量评价过程中的实用性以及有效性提高。全国性的医疗质量机构可促进医疗评价，将医疗质量的相关改进工作改进。从全国性的角度出发，将相关表达实现为电子化，同时与EMR系统进行相互融合。根据以上，可将其应用于医疗结构指标的上报工作中，且具有较为良好的发展前程和实施意义[6]。

3.2 完善质量评价、改进指标体系

对于一套完整体系的建立，需要满足设计的标准以及相关目标，并且应在可操作性的条件下进行。因此，医院应进一步深入分析设计的相关理念，对于语言方面，应保证表达上的简洁，不仅如此，对于手法上的表现，同样应保证其手法清晰、可见。在评价医疗质量的过程中，应保持安静的环境，减少对相关医生的干扰，将医生工作的负担以及影响尽可能减少。所需的新数据和内容应在临床数据中生成，进而实现对绩效的评价，并保证评价质量上乘。

3.3 开发、使用数据库和知识库

以往，对于相关数据的收集常依赖于传统手工模式进行，不仅所需的成本较高本，同时操作流程较为繁琐。一般情况下应通过医院内部的信息系统，翻译質量指标至信息系统格式，将质量指标翻译成可计算格式，进而计算和分析相关指标。随着医疗信息化的普及，较多医疗机构已经开始尝试使用电子化医疗流程和数据，但对于流程以及格式的呈现形式却表现得各不相同。医疗质量、绩效考核的相关要求主要包括标准、可靠以及统一3个大点。现阶段，我们需要统一整合质量指标评价，同时深入考虑编码的标准以及相关格式[7]。

3.4 将质量评价视为过程，将质量改进作为目标

医疗质量评价的主要目标，在于实现医院安全的保证。作为一个不易把握的大目标，医疗质量评价过程中，大部分医院均要求提高医疗工作的质量，将医疗评价工作转变为惯性工作，减少其偶然性。医疗信息化对于医疗质量评价工作而言，将医疗信息化可作为支持。其中，医疗患者检查以及药品使用两大方面为主要体现。除此之外，信息系统在医疗管理机构的监管环节中发挥着重大意义，主要表现为，通过信息系统，可向其他医疗机构，将重要的指标以及信息进行传递等。

4 结语

近年来随着医疗信息化的迅速进步和发展，医疗质量评价同样得到了较大的进步和发展，使得医疗质量提高的实现成为可能。现如今，我国医疗技术的进步较大，应更加关注医疗质量的评价。根据分析结果，结合实际，提出相应改进建议，提高医疗质量。

[参考文献]

[1] 程纯，徐晓波，杨柳，等.基于信息化系统的院内会诊现状的实证分析与评价[J].中国病案，2016，17（12）：29-32.

[2] 陈哲，吴昊.基于信息化的医院质量管理体系的构建[J].中国卫生质量管理，2016，23（f12）：49-51.

[3] 谢子秋，唐锦辉，夏海鹏，等.借助信息化实现医疗质量与安全精准化考核[J].中国卫生质量管理，2015，22（6）：9-11.

[4] 贺晓燕，顾建钧，孙昕，等.浦东新区公立综合性医院医疗质量控制体系现况分析[J].中国卫生质量管理，2015，22（4）：25-28.

[5] 夏慧，梁晓明，许宏，等.基于临床大数据中心的医疗质量控制管理系统研究与应用[J].中国数字医学，2016，11（2）：19-21.

[6] 李刚，唐锦辉，廖家智，等.基于系统论、控制论、信息论的医疗质量管理应用[J].中华医院管理杂志，2016，32（2）：126-129.

[7] 李刚，陶红兵，王延昭，等.医疗质量与安全信息化监管系统架构研究[J].中国医院管理，2015，35（1）：17-18.

（收稿日期：2017-11-15）