分析编码人员在终末病案质量控制中的作用

邹英华　郑亚萍　杨雪玮

[摘要] 病案在疾病研究当中发挥着重要的作用，通过病案的分析，医学研究人员可以更好地总结同类型疾病的发病机理并研究具体的疾病诊疗措施，可以说，病案是医学研究，尤其是临床治疗研究不可缺少的内容，因此对病案的质量做控制具有重要的现实价值。分析目前的病案质量控制，编码人员在病案的终末质量控制中起着重要的作用，所以具体分析其作用可以更好地认识编码人员的重要性，这对于编码人员的有效利用十分重要。该文就编码人员在终末病案质量控制中的具体作用做分析讨论，并就编码人员的具体素质提升等做分析，旨在强化编码人员的具体利用价值。

[关键词] 编码人员；病案；质量控制；作用

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）10（a）-0088-02

Analysis of Role of Coder in the Final Medical Records Quality Control

ZOU Ying-hua， ZHENG Ya-ping， YANG Xue-wei

Medical Record Department， Liyang Branch of Jiangsu Hospital of TCM， Changzhou， Jiangsu Province， 213300 China

[Abstract] The medical records play an important role in the disease study， and the analysis of medical records shows that the medical research staff can better summarize the onset mechanism of the same type and study the specific disease diagnosis and treatment measures， so， the medical records are the inevitable content of medical study， especially the clinical treatment study， therefore， the quality control of medical records is of important realistic value. The coders play an important role in the final quality control in the analysis of current medical records quality control， therefore， the special analysis of its role can better recognize the importance of coders， and it is very important to the effective usage of coders， based on the above， the paper discusses and analyzes the specific role of coders in the final medical records quality control and analyzes the improvement of specific quality of coders， in order to intensity the specific usage value of coders.

[Key words] Coder； Medical record； Quality control； Role

医院的病案编码人员在医院的具体实践工作中，其地位不够突出，但是其发挥的作用确实非常巨大的。就当前的具体分析来看，疾病编码的正确与否直接影响着医疗质量的评估和医疗资源的分配，影响着医疗统计上报数据的准确性和可比性，也影响今后医教研的检索利用，而在疾病编码的质量控制中，编码人员的主导性地位突出。就当前实际分析来看，随着DRGs工作的大力推广，ICD编码的重要性显得尤为突出，所以要求各级医院通过准确而规范的疾病、手术编码，客观真实地反映出医疗机构的服务能力、服务效率和安全指数，为医疗资源的分配、医保付费等方面提供依据。而在上述工作中，发挥关键作用的便是编码人员。

1 终末病案质量的分析

病案在医疗实践中具有重要的价值，做好对病案的分析和管理对医院医療进步有突出的意义。从当前的具体分析来看，病案的质量控制包括了内容质量控制和管理质量控制两部分，而管理质量控制又包括环节质量控制和终末质量控制两部分。为了更好地认识病案的终末质量控制，需要对此概念以及内容做详细的分析。

1.1 概念分析

首先，所谓的终末病案质量指的是病案的整体质量，其包括患者治疗过程中的病案质量以及患者治愈后后续的调查回访等内容。和环节质量不同，病案环节仅仅是对患者治疗某过程的病情与治疗记录，而终末病案指的是患者从开始接受治疗一直到治疗结束这个过程中所有病案的综合。换言之，病案环节强调的是单一性，而终末病案强调的是整体性。所以在具体的医院医疗服务以及具体的治愈反馈方面，终末病案的参考性价值更大。正是因为终末病案具有较强的综合性，对于医疗实践的具体参考价值也比较突出，所以医院在终末病案质量方面的强调在不断的加深。

1.2 影响因素

对终末病案做具体的分析发现其质量受到3个方面因素的影响：①记录因素。终末病案能够对患者接受治疗时享受的具体服务做反馈，所以在具体接受治疗的过程中，治疗手段、用药等是否规范记录会影响到终末病案的质量，也就是说对患者治疗的真实记录影响着病案终末的质量。②终末病案是否具有完整性。终末病案是过程的统计，过程中的内容记录越详细，其对实践分析的参考价值越突出。如果终末病案统计中出现了遗漏，其价值也会受到影响。③病案编码人员。编码人员的主要作用是对病案做编码规制，使其按照类别做存储和利用。如果编码人员自身的能力和素质有限，误用或者错用编码，这会导致终末病案的实际利用效果下降。简言之，终末病案的具体质量会影响到病案的实际利用，这对于病案的具体价值发挥有影响，所以全面性地分析终末病案的质量影响因素可以为质量控制的具体方向和措施采取提供思路，从而保证质量控制的完善性和有效性。

1.3 质量控制措施

基于终末病案的影响因素，对其进行质量控制十分的必要。而具体的质量控制主要从3个方面采取措施。（1）病案室质控人员要通过对病案医疗记录的查阅，实现对病案首页基本信息的认真填写，从而将病案填写中存在的问题及时通知负责医师，使其能够将病案补充完善。（2）病案室的编码人员要通过3种方式进行病案首页信息诊疗信息的编码录入：①对出入院记录做重点的查阅，手术记录以及检查报告单，病理报告单等也要做具体核对，由此实现正确的编码。②针对疑难病例要通过和主治医生以及科室主任的资料查阅等进行正确的编码。③编码员自己不能确定的编码，需要通过集体讨论的方式确定正确的编码。（3）通过病案疾病分类词库系统对编码做校验，完成质量把关工作。综合来讲，上述三方面的具体工作执行对于提升终末病案的具体质量来讲有着重要的意义，而从上文的质量影响因素来来看，具体的质量影响均与编码人员的能力和素质有关，所以在质量控制中，不仅仅需要遵守完整且规范的编码流程，还需要提升编码人员素质，这是保证终末病案的根本。

2 编码人员在终末病案质量控制中的作用

编码人员在终末病案质量控制中的作用主要体现在2个方面：①编码人员可以对终末病案做更加规范的分类，从而对其做科学的编码，这样，可以提升终末病案的价值。具体来讲，部分患者的疾病诊治过程比较长，在期间可能会转换不同的科室，具体的治疗方法、措施等也会改变，所以编码人员在具体的终末病案编码中，需要对病案做具体的分析，然后结合具体的治疗以及病案的标准和编码的要求对其做编码，这样可以有效的提升终末病案的规范性，其在具体利用中的可参考价值会得到提升。简言之，编码人员在终末病案质量控制中的具体作用体现在编码的规范分类的标准方面，通过编码人员的工作，具有复杂性和综合性的终末病案得到很好的规整和分类，在分类基础上进行分别的存放和管理， 不仅病案的具体利用效率会有显著的提升，其管理的准确性也会显著的增加，所以说编码人员对于提升和改进具体的病案管理工作具有突出的价值。

②编码人员可以对终末病案中存在的问题提出质疑从而实现终末病案的错误改正。就当前的分析来看，病案编码人员其虽然没有临床实践经验，但在长期的终末病案质控和与临床医师经常沟通交流的过程积累了丰富的临床专业知识，所以在临床治疗方面具备专业性，其在编码的过程中对终末病案做审视，可以依据自身的经验对终末病案中的记载是否正确作出判断。一些疑问较大的内容，其质疑会促使终末病案做改正，这样，终末病案的正確性和真实性会得到提升。总体来讲，编码人员在具体终末病案编码的时候其质疑作用会促使病案的书写规范、记录真实等发展，所以说编码人员对于终末病案的质量化发展和规范化记录具有重要的意义。简言之，编码人员的质疑促使了编码的分析和讨论工作开展，这对于降低编码的错误率，提升编码质量的帮助。

3 结语

综上所述，终末病案在医疗实践中的作用十分突出，其不仅能够为具体的医疗研究提供参考资料，还能够为医院的服务评价等提供依据，所以说病案终端是医院具体管理中不可忽视的重要参考资料。编码人员在终末病案的具体质量控制中发挥着要的作用，系统分析终末病案的基本概念以及质量影响因素，并就编码人员在其中的具体作用做探讨，这样可以更好地认识到编码人员的价值。

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（收稿日期：2018-07-05）