借鉴美国管理运行模式优化门诊流程的探讨

徐毅君 黄小延

[摘要] 利用美国研修经历，针对国内门诊运行现状，介绍美国普罗维登斯医疗集团门诊管理经验，为完善国内门诊工作服务流程提供参考。

[关键词] 美国经验；管理运行模式；门诊流程优化

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）05（c）-0035-03

[Abstract] Utilizing the experience of American training， we introduced the outpatient management experience of Providence Medical Group in the United States in view of the status of domestic outpatient operations and provided references for improving the service processes of domestic outpatient services.

[Key words] American experience； Management strategy； Clinic workflow optimization

受美国普罗维登斯医疗集团（Providence Health & Services）的邀请，笔者于2016年12月—2017年6月赴美研修。作为美国第三大非营利性综合医疗集团，该医疗集团已经有160年的历史，医疗服务覆盖阿拉斯加、加利福尼亚、蒙大拿、俄勒冈、华盛顿、新墨西哥、得克萨斯7个州，服务从出生到生命终止的各个部门，经营34家医院，600家诊所，22家长期护理院，19家临终关怀部门以及693家支持性住房单元。该医疗集团雇佣超过82 000名员工，其中医生3 855名，注册护士23 418名。留美期间，收获颇丰，特别是门诊的医疗服务流程给笔者留下了深刻的印象。

1 国内门诊工作现状

门诊是医院对外公开的部门，反映了一家医院的整体水平，不仅关乎医院的声誉，更是医院经济效益的有效保障[1]。我国门诊就诊制度中的流程包括了预检咨询、窗口挂号、候诊、分诊、医师检查、辅助检查等，还包括后期的复诊、转诊、取药等环节，整个流程环节不仅多，而且繁琐，给患者就诊带来了很大的不便[2]。

1.1 排队等候时间长，预约挂号体系不完善

原国家卫生部在2009年《关于在公立医院实现预约诊疗服务工作的意见》中要求：三级医院从2009年10 月全面推开预约挂号，二级医院也要逐步开展，目的是为缓解医院门诊挂号的压力，推动和规范预约挂号服务[3]。调查显示，目前在京、沪、广、深等大城市大部分三级医院的预约比例占到当日门诊量的30%～50%，中小城市以青岛为例各级医院预约比例占到当日门诊量的10%～42%，虽然部分医院采用了分时段预约和门诊层级就诊模式进行优化，但是实施效果仍然不够理想[4]。就诊过程复杂繁琐，虽然部分医院有自助挂号机和缴费机，但每台机器上都存在排队现象，特别是对于一些不会使用机器，行动不便或者病情比较严重的患者造成了极大的不便。

1.2 医护人员负担重，服务态度欠佳

由于分级诊疗落实不好，造成了三级医院门诊量的不断上升，一个普通医生可能每天需要看至少100例患者。患者经过长时间的排队和等候进入医生的诊室，而医生需要在短时间内就结束诊治工作，因为后面还有大量患者候诊，医生没有充分的时间去了解患者的相关病史，对患者病情的解释说明不够详细，医护人员工作疲乏，与患者的沟通交流欠缺，造成了患者的不信任，满意度降低，同时也存在医疗隐患给医护人员造成了很大的工作压力。

1.3 信息化保障流程跟进不及时，管理体系滞后

由于信息化建设流程进度和管理因素，计算机预约系统无法与医院信息系统很好的对接，号源不足和患者爽约的情况经常发生，这样会干扰医生对患者的诊治，同时也会延误病情。三级医院门诊电子病历现在仍未普及，医生病历书写潦草，使得患者和其他科室人员难以辨认，也间接地制造了医患纠纷的隐患。患者就诊过程中，医生开具的医嘱，计算机系统与检查化验科室不能够很好的衔接，导致了有些诊治不能在一天中结束，增加了患者的负担。

2 Providence门诊管理运行模式介绍和建议

2.1 门诊就诊全部实行时间预约制，无排队等候现象

普罗维登斯医疗集团为就诊患者提供了一个叫“MyChart”软件，这个软件包括检查化验结果查询（Test Results）、信息沟通（Messages）、就诊预约（Appointments）、药物明细（Medications）、健康提醒（Health Reminders）、健康情况一览（Health Summary）、费用情况（Billing）以及调查问卷（Questionnaires）等模块。简便易操作，患者可以通过这个软件进行预约，选择自己的医生以及就诊的日期及时间，也无需要再到医院便可以得到自己检查结果，同时系统会自动提醒下次就诊和检查的时间。对于实在不方便上网的患者，可以采取电话预约方式，以普罗维登斯医疗集团俄勒冈州门诊为例，各诊所每天安排2名具有注册护士资质的护理人员（Registered Nurse， RN）专门接患者来电（Patient calls），及时回答患者的问询，从专业角度处理患者的问题，并以电子文档的形式记录整个咨询过程，便于医生及护理人员查看，构建系统的诊疗过程。每位患者就诊界面上均可以出现爽约率（no-shows）饼状图，对爽约率较高的患者及时通过系统提醒，门诊上循环播放患者健康教育内容其中也包括“MyChart”软件使用方法，同时也印制了“MyChart”操作手册，方便患者翻阅。国外也有文献报道可以采用爽约干预程序（The No-Show Model Intervention Program）即从第一次爽约开始患者便可以收到醫院的提醒信件，一年内有3次爽约，就需接受再教育，即患者如需再次预约必须先经过1 h的培训方可进入预约程序界面[5]。通过以上方法既保证了患者及时就诊，也减少了人力物力的浪费。

2.2 医生、护士采用团队制，用真心创造患者感动

普罗维登斯医疗集团门诊医生护士采用团队制（Care Team），即每天1名医生会与2名护士（有的时候是1名护士带1名医疗助手 Medical Assistant，MA）组成1个医疗团队，患者就诊时先由医疗助手或护士进行病史的问询（用姓名及出生年月作为身份识别的方式）、体重身高的测量、生命体征的检测、用药情况了解等，再由医生进行下一步的诊治，如需进行一些简单操作例如心电图，血糖、血氧饱和度等可以马上由医疗助手或护士来操作，医生接诊后如果患者需要进行一些治疗指导，例如胰岛素注射等治疗方式则由Care Team中的护士现场教给患者如何进行注射，这样既方便患者又节省医生诊治的时间。美国医院严格实行分级诊疗，通常情况下每位患者有自己专门的家庭医生及专科医生。一般疾病先要到家庭医生门诊（Primary Care Clinic）看病，如果处理不了再转诊到专科门诊，这就避免了国内社区医院患者少，三级医院患者多的现象，并且每位患者的就诊时间由系统控制，每位患者就诊时间至少20 min，因此医护人员有足够时间与患者沟通。医生、护士对患者非常的耐心，富有责任心，他们的工作理念：①要给患者提供最高超的医疗护理技术；②要让患者感到高兴而满意而归。这种减少等候时间，由同一主管医生为患者提供诊治，可系统的为患者诊治，显著提高患者满意度[6]。在就诊的过程中，医务人员为患者提供的优质服务，虽然与文化背景有一定联系，但也与医院与政府的双重监管是分不开的，医院通过“MyChart”的调查问卷（Questionnaires）、电子邮件、信件及公开电话等多种形式获得患者满意度信息，政府也指定公司（AHRQ）定期调查患者对所接受医疗服务的意见和建议，一旦出现投诉情况，经查实处罚非常严重，相关人员甚至会被辞退，政府也会扣除应分给医院的保险份额，因为美国患者的就诊是先看病再付钱，并且医疗诊治费用昂贵，每位患者就诊结束会接到医院及保险公司的双重账单，根据保险缴纳比例付费，如果因经济原因无法负担全部费用可以采取分期付款的方式。

2.3 信息化无缝隙覆盖，设立专职调度程序人员（scheduler）

普罗维登斯医疗集团信息系统设计覆盖患者就诊前、就诊过程中、就诊结束后。患者在家中可以通过“MyChart”软件预约、看结果、了解病情、咨询反馈问题等，医生收到患者反馈时先由医疗团队中的护士解答，解决不了的由医生处理，整个处理过程均会在计算机系统（比如Epic）中体现，方便医护人员查看，不会因为护士的换班而造成前后衔接不畅。医生、护士在每天工作中会及时地通过网络或者电话处理患者的问题，由计算机系统自动分配，所以每个人每天的工作充实并且有条不紊，同时也消除了怠工的现象。门诊还设立了病案处理部门（Medical Record）、计算机部门（Information Technology，IT）用来传输该门诊与其他门诊、医院及其他医疗系统患者的诊疗资料，便于医护人员全面掌握患者资料，形成完整的患者病案。在门诊运行的过程中为了协调各部门的工作， 普罗维登斯医疗集团设置了专职调度程序人员（scheduler），这样就可以合理安排患者就诊检查的时间，根据员工的要求安排医护人员工作强度和时间，最大程度上挖掘了每个员工的能力，既方便患者就诊又提高了员工的满意度，真正实现无障碍就医。

医疗服务应始终坚持“以患者为中心”，将患者的满意度放在首位，提供优质医疗护理服务。改善医疗服务行为，提高医疗服务质量，提升群众满意度，是医疗机构发展和生存的根本[7]。通过普罗维登斯医疗集团经验给国内门诊运行模式得以借鉴，虽然国情不同，但改进信息系统，特别是医院与医院之间，部门与部门之间的衔接，实现电子病历全覆盖。为了能够更好地推进预约方式的进行，建立和改良患者就诊软件，使其更易操作，方便患者预约查询，可以采用将医院专家信息发布到医院微信公众平台，方便患者预约专家就診[8]。与此同时应坚定不移地推进分级诊疗，持续改进医疗护理服务，合理安排人力资源，减轻医护人员工作压力，加强管理部门的监管，提升患者的就医体验，优化门诊流程，协调各部门之间的联系，提高门诊的运行效率。近些年国内不同层次的医院不断改进门诊诊疗及服务流程并且取得很好的效果。随着我国医疗体制的不断完善，国际化进程不断跟进，医护人员的不断努力，相信门诊医疗服务体系会日趋完善，最终达到为患者构建和谐、满意、便捷的医疗服务的目的。

[参考文献]

[1] 李建荣.门诊预约对门诊管理及医院整体的影响[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（32）：173.

[2] 罗玉君，陈鸣珠.门诊预约优化对门诊管理的影响研究[J]. 浙江中医药大学学报，2015，39（6）：490-493.

[3] 郝珍，董盛霞，刘克新.大型综合性医院开展预约挂号需解决的关键问题[J].中国病案，2010，11（10）：1-2.

[4] 王昊，许春红，刘龙秀，等.专家门诊预约挂号影响因素分析[J].中国医院管理，2013，33（10）：33-35.

[5] Hans D， Schmalzried， Joseph Liszak. A Model Program to Reduce Patient Failure to Keep Scheduled Medical Appointments[J].J Community Health，2012（37）：715-718.

[6] Anastasia Pini1， Pavlos Sarafis， Maria Malliarou， et al. Assessment of Patient Satisfaction of the Quality of Health Care Provided by Outpatient Services of an Oncology Hospital[J]. Global Journal of Health Science，2014，6（5）：196-203.

[7] 王海峰，许长妍，夏炎，等.持续改善医疗服务创建群众满意医院[J].中国医院，2016，20（1）：13-14.

[8] 宋丽华，王晓霞.探讨门诊预约优化对门诊管理的影响[J]. 世界最新医学信息文摘，2016，16（73）：183-184.

（收稿日期：2018-02-27）